Endodóntico

¿Cuántas veces nos hemos visto tachados por algunos de nuestros pacientes como aquel perverso señor que les va a hacer daño, los va a sentar en un sillón a sufrir y encima les va a cobrar un dineral?

“Es que el dentista y el ginecólogo no los puedo ni ver” dicen algunas…

Quizá la cosa sería muy distinta si los pacientes comprendieran el esfuerzo que hacemos para salvarles los dientes…

Aquí os dejo una pequeña parodia sobre como me gustaría que fuera en el futuro la imagen del dentista:

Paciente que acude a consulta buscando segunda opinión sobre su puente fijo que lleva puesto en boca 5 años aproximadamente. Tras varios días con molestias comienza a tener dolor importante a la masticación y mucha sensibilidad con cambios térmicos. Su dentista habitual le recomienda extracción de la pieza 45 y sustitución mediante 2 implantes unitarios.

Pruebas de sensibilidad: +++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, 5 mm en disto-vestibular.
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.

Otras valoraciones: La paciente prefiere conservar su puente como primera opción.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por caries radicular.

Se preparó la cavidad de caries tras lo que se produce comunicación directa con la pulpa. Se obtura con CIV reforzado con resina (Ketac Molar).

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 35ISO

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Obturación definitiva: perno de fibra y obturación de composite para intentar reforzar el muñón. Se recementó el puente definitivamente con Rélix y se obturaron las ventanas con composite.

Duración: 2 sesiones.

Se insistió encarecidamente en instrucciones de higiene de la tronera y bajo el póntico para preservar al máximo la durabilidad del puente fijo y prevenir la progresión de la bolsa vertical.

Pruebas de sensibilidad: +++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Paciente muy nerviosa.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 30 Mesiales, 30 distal, 40 palatino.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio por 10 días. Falta de tiempo para terminar.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Obturación definitiva: obturación de composite. Tras comprobar remisión de síntomas será necesaria una corona de recubrimiento total.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

Nos remiten este paciente para valorar retratamiento de 3.6. por sospecha de fisura.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Oclusión traumática con desgaste oclusal acusado. Hábitos parafuncionales de apretamiento.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical sintomática postratamiento.

Tras retirada de obturación y observación detallada de la cámara con azul de metileno, no observamos ningún tipo de fisura por lo que es indicado el retratamiento de conductos radiculares.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40 mesial, 40 distal. Recomendamos comprobar la unión de ambos conductos mesiales con la propuesta de Castelucci, se instrumenta uno de los conductos hasta LT y se introduce un cono maestro, posteriormente se introduce una lima en el otro conducto mesial hasta notar resistencia y se retira. Al sacar el cono maestro quedará marcado justo donde unen los conductos.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio por 10 días. Se extrusionó intencionadamente por el ápice.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Obturación definitiva: obturación de composite. Tras comprobar remisión de síntomas será necesaria una corona de recubrimiento total.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

La paciente acude a nosotros con molestias discontínuas de intensidad moderada en zona molar superior izquierda. Tras la exploración no encontramos ningún tipo de caries ni deterioro coronario. Las pruebas de vitalidad son normales y equivalentes al contralateral. No hay molestias a la percusión. No hay trauma oclusal. El paciente localiza el dolor en la pieza 2.7.

Realizamos sondaje periodontal pensando en síndrome del septo, pero descubrimos un sondaje en vestibular de 5-9-5, y palatino 4-4-4.

En la exploración radiográfica observamos área radiolúcida compatible con dicha pérdida ósea de la table vestibular.

Dado el estado periodontal general del paciente normal y las pruebas de vitalidad positivas pensamos en una posible fisura radicular que corroboramos con colgajo exploratorio. Tras comentar posibilidades de tratamiento con la paciente (endodoncia y amputación radicular con mal pronóstico debido a la pérdida ósea…) recomendamos la extracción de la pieza.

Mismo operador, diferente diente, mismo error, distinta solución…. Podéis poneros en antecedentes en este link: ver caso

La paciente acude a consulta esta vez por presentar una de las carillas fracturadas. Se requiere una evaluación endodóntica de la pieza 1.1. antes del tratamiento protésico. A fondo de vestíbulo observamos inflamación y zona fistulosa supurante que hace dos años no presentaba (ver radiografías iniciales del paciente en caso anterior). Tras fistulografía suponemos que es fracaso endodóntico y que es necesario retratar, pero dado el caso anterior realizado por el operador y la dirección hacia donde va el cono de la fistulografía no descartarmos encontrarnos alguna sorpresa…

Tras iniciar el retratamiento y despejar la gutapercha del tercio coronal nos encontramos abundante sangrado y la lectura del localizador se vuelve loca marcando fuera de ápice…. Encontramos una perforación vestibular a nivel del tercio medio que medicamos con hidróxido de calcio  para la siguiente cita.

En la siguiente cita terminamos el retratamiento y procedemos a sellar la perforación con MTA blanco (ver vídeo).

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión, supurado de la fístula al presionar.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Área radiolúcida en lateral de la raíz (ver rx inicial).

DIAGNÓSTICO: Fracaso endodóntico, periodontitis apical crónica o posible yatrogenia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO.

Irrigación: clorhexidina (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido cálcico

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. MTA en zona de la perforación.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta ver remisión de los síntomas. Se pospone la rehabilitación protésica definitiva con cerámicas, realizando una carilla de composite en 2.1.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

http://www.vimeo.com/9235937

Quién iba a pensar que este molar tuviera un sistema de conductos tan complejo, para algunos aun está la creencia de que los molares superiores tienen 3 conductos…  La irragación, los ultrasonidos, la gutapercha termoplastificada, y el microscopio quirúrgico (y yo mismo), no están muy de acuerdo con esa afirmación….

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: El paciente sufrió una activación ortodóncica días antes de la intervención por lo que primeramente pensamos en dolor de tipo periodontal por sobrecarga en la tracción, pero las pruebas de sensibilidad negativas junto con una obturación muy cercana al cuerno pulpar mesial, confirmaron el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO P, 35ISO D,  35ISO MB1, 30ISO MB2. El MB3 confluye con el MB2.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

300BACTERIAS es una historia épica, narra las aventuras de un grupo de agentes infecciosos capaces de resistir a muchas terapéuticas endodónticas… Y es que a veces nuestra lucha es como la de este cómic…

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"Abra la boca, tengo que MATARLE EL NERVIO"

Hemos oído muchas veces esta frase, tanto pacientes como dentistas lo hemos usado para referirnos coloquialmente al tratamiento endodóntico. Aunque la expresión sea aun usada, dista mucho de la realidad de lo que es el proceso endodóntico, sin embargo, hacía justicia a su nombre en los inicios de esta especialidad…

El Dr. Spooner presentó en 1835 su técnica de necropulpectomía como panacea a los dolores insoportables que generaban las piezas dentarias. En los tiempos en que la anestesia no era posible como la conocemos ahora, era impracticable la endodoncia de una pieza dentaria. Proponía el uso de trióxido arsénico (veneno puro…) como ungüento sobre la dentina calmando todos los dolores pulpares. Este cáustico, básicamente, desorganiza y descompone la pulpa mediante citolisis y rotura de los vasos pulpares.

En su descripción de la técnica se realizaba una cavidad hasta donde el dolor lo permitía, sin necesidad de llegar a la cámara pulpar, dejando una mezcla de trióxido de arsénico, morfina, cocaína y creosota y se obturaba provisionalmente evitando filtraciones del medicamento a la boca. Pasados unos días, se levantaba la “cura” y ahora sí, podía accederse a la pulpa necrótica sin dolor alguno. Si los conductos radiculares eran tan estrechos que no permitieran introducir los instrumentos que entonces existían (sondas barbadas y tiranervios básicamente), entonces se usaban pastas momificantes a base de formaldehído, timol y óxido de cinc.

Numerosos y graves efectos adversos de la técnica, tales como necrosis ósea y de los tejidos circundantes, coloración de la corona o importante inflamación, no impidieron su extendido uso durante un tiempo hasta los avances en las técnicas anestésicas y la mejora de los instrumentos.

Sin duda, podía decirse literalmente que mataban el nervio, más bien lo asesinaban…

Fuente: Monsalve Morenilla, F. Matar el nervio. Revista Odontológica Granadina 2009;10:11-12.

Paciente que acude buscando una segunda opinión sobre su pieza 3.6. que tras haberle iniciado la endodoncia deciden remitirlo. Sospechamos una posible perforación cameral.

Pruebas de sensibilidad: + al frío (endoIce).

Sondaje: 5mm en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: inflamación en la encía lingual a la altura del tercio medio.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible con complicación de perforación de la pared distal.

Sellamos la perforación con provisional fotopolimerizable para impedir la extrusión de hipoclorito mientras realizamos la endodoncia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO D, 40ISO mesiales.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta remitir los síntomas, se recomienda protección cuspídea.

Duración: 1 sesión (60 min).

2º SESIÓN: CIRUGÍA DE REPARACIÓN

Anestesia: Técnica troncular con lidocaína 2% y adrenalina 1/100000. Técnica infiltrativa en zona quirúrgica con lidocaína 2% y adrenalina 1/50000.

Tipo de colgajo: triangular de espesor total.

Legrado de la lesión para retirar el tejido granulomatoso.

Hemostasia de la zona con gasas impregnadas en sulfato férrico (5 minutos).

Obturación con ionómero vitreo modificado con resina.

Sutura: seda de 3 ceros.

Duración: 2ª sesión (30 min).