Probablemente el exceso de confianza hizo que una endodoncia en apariencia sencilla tuviera dos sesiones de hora y media de tortura. Intentaremos analizar los errores cometidos para aprender de ellos y que no vuelvan a pasar.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: caries distal causante del problema pulpar.
DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar
Tras ver la radiografía diagnóstica determinamos un tratamiento de conductos sencillo de realizar, conductos más o menos rectos, anchos, no dificultad en acceso, no hay áreas apicales, etc.
El primer error cometido es un exceso en la apertura hacia mesial que debilitó la pared mesial sin necesidad. Esta apertura fué realizada con dique de goma, que dificulta la visualización del eje longitudinal de las piezas. Hubiera sido preferible eliminar la caries y hacer la apertura antes de aislar.
Tras determinar la longitud radiográfica pasamos a instrumentar los conductos mesiales con una Mtwo 10/04. Aunque llegamos exitósamente a longitud de trabajo con ella, notamos un torque excesivo a nivel apical, por lo que decidimos cambiar a sistema rotatorio Twisted Files, tras lo que fracturamos una lima 25/08, produciéndose el segundo error. Probablemente existe una unión muy marcada entre los dos conductos mesiales (se debería haber hecho radiografía para determinar esto mejor) que acentuó la fractura. Era necesario una instrumentación generosa con limas manuales flexofiles, antes de introducir más limas rotatorias.
A partir de aquí iniciamos maniobras de extracción de limas para lo que creamos una plataforma con Gates Gliden nº2 modificada y retirada del fragmento mediante Endosonic files tamaño 40.
Se consiguió retirar el fragmento a costa de remover dentina radicular innecesaria.
Será imprescindible la protección cuspídea de la pieza para evitar un riesgo alto de fracturas/fisuras.
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La revolución tecnológica que vivimos es total, y la endodoncia no escapa a ella ni mucho menos. Llega a nuestras manos otro “juguetito” capaz de activar, según indican sus fabricantes, el irrigante a la vez que se inyecta en el conducto.
El aparato en cuestión ronda los casi 600 euros y está muy poco avalado científicamente.
Desde mi punto de vista, y a falta de más investigación, dudo que aporte algo más de lo que ya tenemos y le veo en sí poco sentido si aplicamos la lógica. Mi escepticismo viene a que para que la activación sónica tenga lugar, los conductos deben estar conformados con cierta conicidad para permitir que la punta oscile libremente produciendo el famoso efecto de microcorriente acústica y la cavitación. Por tanto el hecho de irrigar con la jeringa mientras preparamos los conductos tendrá acción nula o casi nula (recordemos que los instrumentos sónicos tan solo tienen un antinodo en la punta, al contrario que los ultrasonidos que poseen nodo-antinodo alterno, por lo que si no oscila libremente, el efecto se anulará). Al final sólo nos queda la activación final del irrigante una vez instrumentados los conductos en donde aquí si puede hacer algo el aparatito. No tengo claro aun si el aparato produce microcorriente acústica o sólo burbujeo. Si es sólo burbujeo entonces aun peor porque el fenómeno de la cavitación no está muy claro la acción real que tiene dentro de los conductos radiculares, atribuyéndose casi todo el efecto de activación a la microcorriente acústica.
Aunque algunos estudios indican no tener diferencias entre energía sónica y ultrasónica a la hora de activar el irrigante, es sabido que una mayor energía provocará una mayor microcorriente acústica y cavitación y por tanto el efecto será mayor con los ultrasonidos. Para que los aparatos sónicos alcancen el mismo resultado teóricamente necesitarán más tiempo (esto es, menos eficaces), ya que tienen una frecuencia mucho menor (6000 Hz frente a 30000 Hz). Esta es mi opinión a priori del aparato, habrá que testarlo concienzudamente, y comprobar si no tiene algún conector para enganchar los cascos como un Ipod…
La alta prevalencia de conductos linguales de los incisivos y caninos inferiores (25%) nos obliga a revisar concienzudamente esta posibilidad. En mi opinión, la manera más cómoda de hacer esto con microscopio quirúrgico es instrumentar primero el conducto principal, secar y observar con aumentos grandes cualquier signo de conducto extra. Presentamos un caso en el que tras hacer esto durante un buen rato y no encontrar ninguno, apareció un conducto recurrente curioso. Podría haberse encontrado directamente e instrumentado si se hubiera desgastado más el murete lingual y a costa del reborde incisal, sin embargo, la excesiva lingualización de la corona de esta pieza me impidió visualizar directamente la zona lingual y el conducto se escapó. Por suerte, un buen protocolo de irrigación llegó hasta donde nuestras limas no lo hicieron.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: caries subgingivales causantes de la necrosis pulpar.
DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar
Se localizó un conducto.
Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 35 ISO con flexofiles 2%.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit)
Paciente que acude a la consulta con un dolor muy intenso y lancinante al morder. El resto del tiempo presenta un dolor sordo y contínuo que no cede con AINES. La paciente recuerda que hace unos meses sentía mucha sensibilidad al frío y posteriormente se le pasó.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Estado periodontal: V 3,3,5 L3,3,3. Movilidad grado II.
Percusión: +++
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: + para cúspide MV, ML y DV
Transiluminación: nada apreciable con claridad.
Otras valoraciones: Presenta una obturación de composite desadaptada, filtrada y cercana a pulpa.
DIAGNÓSTICO: Necrosis con periodontitis aguda. Advertimos a la paciente de una posible fisura causante de la necrosis pulpar y estado periodontal que habrá que corroborar con microscopio quirúrgico.
Tras retirar la totalidad de la obturación comprobamos múltiples fisuras en sentido M-D y B-L incluyendo afectación de suelo de cámara pulpar. Se recomendó la exodoncia de la pieza.
Retratamiento de pieza asintomática que nos remiten debido a rehabilitación protésica (su referidor no se fía del estado de la reconstrucción existente ni de la calidad del tratamiento endodóntico).
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: los primeros premolares inferiores tiene alta incidencia de dos conductos (25%).
Retirada del perno prefabricado con método ultrasónico.
Se localizaron e instrumentaron 2 conductos que confluían en el tercio apical.
Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 45 ISO con flexofiles.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit)
A menudo hacemos trabajos excelentes que nos dan mucha seguridad y mucha tranquilidad a la hora de irnos a la cama y repasar con la almohada los casos terminados. Sin embargo las endodoncias de mejor aspecto pueden fracasar, y aquellas que no nos dejan tan tranquilos funcionar sin ningún problema. En algunos casos las curaciones se hacen patentes radiográficamente hasta incluso después de 2 años. Esta es la cara y la cruz de nuestra querida especialidad, y sus odiados protagonistas, las bacterias. Por esta razón es tan sumamente importante concienciar a nuestros pacientes de la importancia de revisar nuestros trabajos hasta un mínimo de 3 años.
Durante el día de hoy regresan a revisión 2 pacientes de casos bastante complicados que parecen estar llegando a buen puerto.
