Endodóntico

Mismo operador, diferente diente, mismo error, distinta solución…. Podéis poneros en antecedentes en este link: ver caso

La paciente acude a consulta esta vez por presentar una de las carillas fracturadas. Se requiere una evaluación endodóntica de la pieza 1.1. antes del tratamiento protésico. A fondo de vestíbulo observamos inflamación y zona fistulosa supurante que hace dos años no presentaba (ver radiografías iniciales del paciente en caso anterior). Tras fistulografía suponemos que es fracaso endodóntico y que es necesario retratar, pero dado el caso anterior realizado por el operador y la dirección hacia donde va el cono de la fistulografía no descartarmos encontrarnos alguna sorpresa…

Tras iniciar el retratamiento y despejar la gutapercha del tercio coronal nos encontramos abundante sangrado y la lectura del localizador se vuelve loca marcando fuera de ápice…. Encontramos una perforación vestibular a nivel del tercio medio que medicamos con hidróxido de calcio  para la siguiente cita.

En la siguiente cita terminamos el retratamiento y procedemos a sellar la perforación con MTA blanco (ver vídeo).

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión, supurado de la fístula al presionar.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Área radiolúcida en lateral de la raíz (ver rx inicial).

DIAGNÓSTICO: Fracaso endodóntico, periodontitis apical crónica o posible yatrogenia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO.

Irrigación: clorhexidina (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido cálcico

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. MTA en zona de la perforación.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta ver remisión de los síntomas. Se pospone la rehabilitación protésica definitiva.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

http://www.vimeo.com/9235937

Quién iba a pensar que este molar tuviera un sistema de conductos tan complejo, para algunos aun está la creencia de que los molares superiores tienen 3 conductos…  La irragación, los ultrasonidos, la gutapercha termoplastificada, y el microscopio quirúrgico (y yo mismo), no están muy de acuerdo con esa afirmación….

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: El paciente sufrió una activación ortodóncica días antes de la intervención por lo que primeramente pensamos en dolor de tipo periodontal por sobrecarga en la tracción, pero las pruebas de sensibilidad negativas junto con una obturación muy cercana al cuerno pulpar mesial, confirmaron el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO P, 35ISO D,  35ISO MB1, 30ISO MB2. El MB3 confluye con el MB2.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

300BACTERIAS es una historia épica, narra las aventuras de un grupo de agentes infecciosos capaces de resistir a muchas terapéuticas endodónticas… Y es que a veces nuestra lucha es como la de este cómic…

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"Abra la boca, tengo que MATARLE EL NERVIO"

Hemos oído muchas veces esta frase, tanto pacientes como dentistas lo hemos usado para referirnos coloquialmente al tratamiento endodóntico. Aunque la expresión sea aun usada, dista mucho de la realidad de lo que es el proceso endodóntico, sin embargo, hacía justicia a su nombre en los inicios de esta especialidad…

El Dr. Spooner presentó en 1835 su técnica de necropulpectomía como panacea a los dolores insoportables que generaban las piezas dentarias. En los tiempos en que la anestesia no era posible como la conocemos ahora, era impracticable la endodoncia de una pieza dentaria. Proponía el uso de trióxido arsénico (veneno puro…) como ungüento sobre la dentina calmando todos los dolores pulpares. Este cáustico, básicamente, desorganiza y descompone la pulpa mediante citolisis y rotura de los vasos pulpares.

En su descripción de la técnica se realizaba una cavidad hasta donde el dolor lo permitía, sin necesidad de llegar a la cámara pulpar, dejando una mezcla de trióxido de arsénico, morfina, cocaína y creosota y se obturaba provisionalmente evitando filtraciones del medicamento a la boca. Pasados unos días, se levantaba la “cura” y ahora sí, podía accederse a la pulpa necrótica sin dolor alguno. Si los conductos radiculares eran tan estrechos que no permitieran introducir los instrumentos que entonces existían (sondas barbadas y tiranervios básicamente), entonces se usaban pastas momificantes a base de formaldehído, timol y óxido de cinc.

Numerosos y graves efectos adversos de la técnica, tales como necrosis ósea y de los tejidos circundantes, coloración de la corona o importante inflamación, no impidieron su extendido uso durante un tiempo hasta los avances en las técnicas anestésicas y la mejora de los instrumentos.

Sin duda, podía decirse literalmente que mataban el nervio, más bien lo asesinaban…

Fuente: Monsalve Morenilla, F. Matar el nervio. Revista Odontológica Granadina 2009;10:11-12.

Paciente que acude buscando una segunda opinión sobre su pieza 3.6. que tras haberle iniciado la endodoncia deciden remitirlo. Sospechamos una posible perforación cameral.

Pruebas de sensibilidad: + al frío (endoIce).

Sondaje: 5mm en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: inflamación en la encía lingual a la altura del tercio medio.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible con complicación de perforación de la pared distal.

Sellamos la perforación con provisional fotopolimerizable para impedir la extrusión de hipoclorito mientras realizamos la endodoncia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO D, 40ISO mesiales.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta remitir los síntomas, se recomienda protección cuspídea.

Duración: 1 sesión (60 min).

2º SESIÓN: CIRUGÍA DE REPARACIÓN

Anestesia: Técnica troncular con lidocaína 2% y adrenalina 1/100000. Técnica infiltrativa en zona quirúrgica con lidocaína 2% y adrenalina 1/50000.

Tipo de colgajo: triangular de espesor total.

Legrado de la lesión para retirar el tejido granulomatoso.

Hemostasia de la zona con gasas impregnadas en sulfato férrico (5 minutos).

Obturación con ionómero vitreo modificado con resina.

Sutura: seda de 3 ceros.

Duración: 2ª sesión (30 min).

Es tiempo de compartir, y no puedo contener la alegría de compartir esta publicación en el Journal of Endodontic. El prestigio de esta revista en el mundo de la endodoncia es tal, que es muy complicado poder publicar un artículo, así que la satisfacción para mí es enorme.

Para el que le interese el artículo le dejo la referencia bibliográfica:

Effectiveness of the EndoActivator System in Removing the Smear Layer after Root Canal Instrumentation.
David Uroz-Torres, María Paloma González-Rodríguez, Carmen María Ferrer-Luque. Journal of Endodontic — article in press.

Paciente de 12 años de edad que acude referido por su dentista de cabecera por presentar exposición pulpar del cuerno mesial al eliminar caries. Su referidor decide no hacer un recubrimiento pulpar (en nuestra opinión hubiera sido deseable hacerlo por la corta edad del paciente) y tras colocar un cavit nos remite al paciente que llega a nuestra consulta a los 10 días de producirse la exposición ya con molestias.

Pruebas de sensibilidad: ++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: conductos pulpares muy anchos radiográficamente.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por exposición pulpar prolongada.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40ISO P, 35ISOD,  40ISO MV1.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite.

Duración: 1 sesión (100 min).

Este paciente acude a nosotros buscando una segunda opinión para salvar su pieza dentaria.

Pruebas de sensibilidad: + al frío (endoIce).

Sondaje: normal
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: ++ en cúspides distales
Transiluminación: no se observa.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: no se aprecia nada en la cresta distal.

DIAGNÓSTICO: Sospecha de afectación pulpar por fisura distal.

Acordamos con el paciente hacer una cavidad distal exploratoria para visualizar donde está la fisura y en base a esto decidir que hacer. Tras tinción con azul de metileno, localizamos una fisura que va de oclusal a distal (ver imágenes). Tras profundizar en la fisura comprobamos que afecta al cuerno pulpar distal, por lo que procedemos a la apertura cameral para visualizar si hay afectación de la furca (en cuyo caso sería insalvable la pieza).

Decidimos con el paciente endodonciar la pieza bajo cura con hidróxido de calcio para comprobar si remiten los síntomas por completo, al mes de la medicación intermedia se terminó la endodoncia tras cesar la sintomatología.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40ISO MV, 35ISOML,  40ISO D.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio durante 1 mes.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite durante 3 meses, tras lo que llevará una protección cuspídea.

Duración: 2 sesiones (60 min/sesión).

Nos remiten esta paciente para evaluar el tratamiento endodóntico de la pieza 1.7. con dolor muy intenso en la pieza, espontáneamente.

Pruebas de sensibilidad: +++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Movilidad: normal

Otras valoraciones: Obturación reciente muy cercana a cuerno pulpar mesial

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 30ISO MV, 30 MV2, 30ISO DV, 40ISO Palatino.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta remitir los síntomas, recomendamos protección cuspídea.

Duración: 1 sesión (90 min).

Sabemos que la endodoncia de por sí puede ser muy pero que muy complicada, pero lo cierto es que hay días que uno preferiría no haber conocido a tal o cual paciente del que transcurridos unos meses desde realizada su endodoncia, aun seguimos acordándonos…. En realidad, la mayoría de las ocasiones no es culpa de ellos, vienen AL DENTISTA, ese gran enemigo que desde siempre, al igual que el hombre del saco, aparecía en sus pesadillas infantiles. A pesar de su involuntariedad hay veces que no puedo más que mirar al techo y encomendarme a JOB…

- El paciente acaba de sentarse, y tras 20 minutos de empezada la endodoncia, ya comienza a bufar y preguntar (¿Cuánto falta?).

- Dr. no puedo respirar huelo mucho a lejía!!

- Le recomendamos al paciente que vamos a usar un microscopio para hacer la endodoncia y que debe quedarse lo más quieto posible para no desenfocarnos el campo de visión (a los pocos minutos comienzan a girar la cabeza o incluso incorporarse un poco porque “padece” de cervicales).

- Has salvado su diente tras una hora de complicado tratamiento pero al terminar,  el paciente nos dice: “vaya suplicio, si lo sé no me hago la endodoncia, me la hubiera sacado y habría terminado antes…” (volvemos a mirar al techo…).

- En ocasiones basta con que toquemos un poco la lengua del paciente para que este amenace con vomitar súbitamente…

- Supongo que desear que los pacientes tengan “buzones” en lugar de bocas, es mucho pedir, pero ¿no lo pensáis cuando el paciente tiene las típicas mejillas enormes, apenas abre la boca, y nos espera una temible endodoncia en un segundo molar superior?

- A veces creo que el fenómeno de calcificación pulpar lo inventó un chamán con el objetivo de hacernos vudú o mal de ojo…

- Ay, ay! ay!. Pero, ¿le duele?. No, no me duele….

- Y quién no se ha mordido el labio después de haber puesto cuidadosamente el dique de goma, haber sellado alrededor de la grapa con un material aislante, reconstruimos la pared que falta con obturación provisional, y en un arrebato el paciente se incorpora como alma que lleva el diablo diciendo que no puede respirar y se quita el dique de un plumazo? O lo que es peor, no se lo quita y vomita (sí, me ha pasado).

En definitiva, tratamos pacientes, probablemente llamados así porque es un sufrimiento someterse a un procedimiento médico, es necesaria mucha paciencia para ello, para soportar las molestias que ello supone, sin embargo… a veces los pacientes somos nosotros…