El paciente acude a revisión después de 6 meses de realizado el tratamiento endodóntico y eliminada la fisura distal de la pieza. Hasta la fecha, totalmente asintomático, la pieza se ha coronado recientemente para prevenir futuras fisuras.
REVISIÓN 6 MESES
Puedes ponerte en antecedentes del caso aquí:
Nuestro paciente referido de hoy desea salvar su pieza a toda costa, pero sobre todo, eliminar la molestia contínua de exudado purulento que presenta en episodios esporádicos. Endodoncia de 24 años de antigüedad, coronada, con perno metálico corto. En las radiografías observamos una gran área radiolúcida que rodea el ápice, ligamento periodontal ensanchado y una fístula a nivel del tercio medio con episodios inflamatorios. La exploración periodontal revela un sondaje mayor de 10 mm por vestibular y de 5-6mm por lingual.
Esta es la historia dental que presenta esta pieza, y como nos gusta ser los salvadores de los pacientes, los “superdoctores”, se nos nubla la vista con el pensamiento erróneo de que vamos a salvar esa pieza a pesar de las evidencias claras de fisura radicular. A veces los indicios son claros, pero nos empeñamos en negarlos, o como diría algún que otro apóstol, “si no lo veo, no lo creo”, así que decidimos certificar la fisura radicular realizando un colgajo exploratorio, antes de la extracción de la pieza.
La historia terminó en exodoncia lógicamente…
Un caso que apunta maneras nada más ver la radiografía diagnóstico. La paciente presenta molestias intermitentes en 4º cuadrante con episodios de inflamación a fonde de vestíbulo.
Pruebas de sensibilidad: negativas.
Sondaje: normal en lingual, 5-5-4 en Vestibular
Percusión: aumentada verticalmente.
Palpación a fondo de vestíbulo: nada de interés.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Anatomía rara del premolar que apunta a la existencia de varios conductos. Actualmente en tratamiento periodontal. Se le realizó raspado y alisado radicular hace un par de meses aproximadamente.
DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.
Instrumentación: Sistema Mtwo. Utilizamos la lima 25/07 para la desobturación de gutapercha. Una vez limpia la cámara y conducto principal localizamos dos conductos más, uno central y otro lingual a estos. Tras un buen rato para poder permeabilizarlos se consigue, encontrando confluencia entre el conducto central y el vestibular. El conducto Vestibular se calibró a 70 ISO con LSX en sentido B-L. En sentido M-D el calibre no llegaba a 35, por lo que deducimos que el conducto principal es muy acintado. Optamos por realizar un plug de MTA en el tercio apical que contuviera la gutapercha termoplástica en el conducto vestibular.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana extruído intencionalmente.
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 90 min. 2ª sesión 90 min.
Hoy ha sido un duro día de trabajo, se sucedían las endodoncias durante toda la mañana y toda la tarde y sin embargo no he podido estar concentrado todo lo que hubiera querido. Vivimos en un país con muchas discrepancias, distintos idiomas, distintas ideologías, religiones… distintas regiones. Lo cierto es que España nunca ha terminado de calar como nación y la sombra de las dos españas en nuestra dura guerra civil siempre está presente hasta en la acción más inocente. A pesar de esto, ayer todo un país quedó paralizado por 90 minutos, algunos como yo incluso cambiamos el horario de los pacientes para poder seguir el primer partido de la selección española de fútbol, y como yo, millones de personas en el televisor esperaban ansiosas el pitido de inicio del partido. Es curioso pero el simple hecho de oir el himno nacional por un par de minutos me puso los pelos como escarpias, España comenzaba la competición, y tras el equipo nacional, 50 y pico millones de personas infundían valor con su aliento desde sus casas…
A pesar de la derrota mi mente ha estado con ellos durante este día, regateando endodoncias muy bravas, metiendo goles a cuartos conductos, sacando tarjetas rojas a biofilms bacterianos y dando prórrogas de 7 días en casos disputados.
SÍ, yo ESTOY CON LA ROJA!!!!!
Solemos caer rutinariamente en la tentación de valorar algunos casos endodónticos como de dificultad “fácil”, juzgando el asunto con unas meras radiografías en 2D que suelen engañarnos más de lo que creemos.
Este caso aparentemente sencillo nos tomó dos sesiones completas de trabajo duro, posiblemente debido a las curvas multiplanares que presentan los conductos mesiales y que no podemos apreciar con proyecciones buco-linguales.
Pruebas de sensibilidad: positivas al frío, aunque no concluyentes.
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: algo aumentada (posiblemente debido a la impactación de alimento en distal).
Palpación a fondo de vestíbulo: normal.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Se intentó salvar la pieza del tratamiento endodóntico pues las pruebas de vitalidad, aunque algo aumentadas al frío no eran concluyentes. Tras la limpieza de la caries se expone un cuerno pulpar por lo que optamos por reconstruir las paredes mesial y distal y realizar el tratamiento endodóntico. La paciente es adulta y presenta la formación radicular completada.
DIAGNÓSTICO: Endodoncia por exposición pulpar limpiando caries.
Instrumentación: Sistema Mtwo. Los conductos mesiales presentaron una resistencia marcarda a la penetración con limas rotatorias, por lo que optamos por instrumentar el tercio apical con limas manuales NiTi, calibre 25ISO. El conducto distal se calibró en 40ISO.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana.
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 90 min. 2ª sesión 50 min.
Nos remiten a esta paciente porque uno de los “conductos no para de sangrar”. Tras las primeras impresiones sospechamos lo ocurrido.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endodoncia ya realizada).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: algo molesto
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Conducto no encontrado y posible perforación cameral.
DIAGNÓSTICO: Retratamiento no quirúrgico de todos los conductos
Instrumentación: Antes de proceder a la instrumentación sellamos con obturación provisional (FERMIT) la zona de la perforación. Desobturación de los conductos Distal y Palatino con Mtwo 25/07.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana en los conductos distal y palatino.
Retiramos el sellado provisional y procedemos a reparar la perforación (ver vídeo más abajo) con MTA (ProRoot blanco).
En la siguiente sesión localizamos e instrumentamos el conducto MV para después obturar los 3 conductos.
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 80 min. 2ª sesión 50 min.
Llega la época de bautizos, comuniones, bodas y demás eventos religiosos que con tanto entusiasmo esperamos durante todo el año (por parte de los invitados y por parte de los profesionales…).
Llega a nuestra consulta una paciente con una corona antigua pegada con Corega que apenas le aguanta unas horas y desesperada nos pide ayuda para no ir mellada a la boda de su querida sobrina, o lo que es peor, estar cenando y que se escape la funda al plato…
Dada la imposibilidad para realizarle un tratamiento definitivo en tan poco tiempo y la precaria situación endodóntica que portaba optamos por el siguiente tratamiento:
primera cita: retratamiento no quirúrgico de la pieza
segunda cita: reconstrucción de muñón y confección de corona provisional.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endodoncia ya realizada).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: La paciente portaba un muñón con perno Unimetrix prefabricado que se desprendió solo. Imposibilidad de volver a cementar nada con garantías. Filtración coronaria de más de 2 meses.
DIAGNÓSTICO: Retratamiento por motivos protésicos.
Instrumentación: desobturación de los conductos con Mtwo 25/07. Encontramos un importante bloqueo que a base de Glide y muchas limas del 08 y C+ conseguimos permeabilizar.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: no
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 80 min. 2ª sesión el mismo día, 45 min.
Pruebas de sensibilidad: negativas (apertura ya realizada).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Gran caries ocluso-distal. Sospecha de fisura distal.
DIAGNÓSTICO: Endodoncia referida con apertura hecha. Sospechamos una posible fisura en distal del molar.
Se tiñó con azul de metileno al 1% encontrando una fisura penetrante en dentina en la cresta marginal distal, que eliminamos con fresa de diamante una vez concluído el tratamiento endodóntico.
Dado el estado de caries subgingival del molar, decidimos hacer una reconstrucción preendodóntica de la pared mesial con resina flow, para obtener una cavidad clase I que albergue un reservorio de hipoclorito e impida filtraciones.
Instrumentación: técnica híbrida Mtwo + LSX en conductos mesiales (calibrados a #30). Se instrumentó a LT sólo el conducto ML, el MV solamente hasta la zona de unión con el otro conducto. El conducto distal se instrumentó hasta un calibre #35 con Mtwo.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: no
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 80 min.
Paciente operado ya por litiasis renal y de vesícula refiere molestias discontinuas en el molar 2.6. a la oclusión.
Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: Gran restauración oclusal y ausencia de 2.7. Sospechamos por la sintomatología una posible fisura.
DIAGNÓSTICO: Degeneración pulpar hipercalcificante.
Se tiñó con azul de metileno al 1% sin encontrar ningún tipo de fisura radicular.
Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 35ISO MV, 35ISO D, 35ISO P. No encontramos MV2 a pesar de los intentos. El conducto MV era muy acintado lo que nos tranquiliza un poco.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.
Medicación intermedia: no
Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.
Duración: 1 sesión, 80 min.
Paciente de 9 años de edad remitido para evaluar tratamiento más indicado de la pieza 4.6.
Pruebas de sensibilidad: ++ al frío (endoIce).
Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.
Otras valoraciones: caries oclusal que llega a pulpa. Los ápices aun no están formados.
DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por caries ocluso-distal.
Tras limpiar la caries cuidadosamente se procede a entrar en cámara pulpar y realizar una pulpotomía cameral. Tras control de la hemostasia se procede a sellar la cámara con MTA a la espera de que la pulpa radicular termine de formar los ápices radiculares, momento en el cual se procederá a realizar la endodoncia.
Llevará una obturación de composite para evitar filtraciones que puedan afectar la apicogénesis.
Duración: 30 minutos.
