Endodóntico

Mismo operador, diferente diente, mismo error, distinta solución…. Podéis poneros en antecedentes en este link: ver caso

La paciente acude a consulta esta vez por presentar una de las carillas fracturadas. Se requiere una evaluación endodóntica de la pieza 1.1. antes del tratamiento protésico. A fondo de vestíbulo observamos inflamación y zona fistulosa supurante que hace dos años no presentaba (ver radiografías iniciales del paciente en caso anterior). Tras fistulografía suponemos que es fracaso endodóntico y que es necesario retratar, pero dado el caso anterior realizado por el operador y la dirección hacia donde va el cono de la fistulografía no descartarmos encontrarnos alguna sorpresa…

Tras iniciar el retratamiento y despejar la gutapercha del tercio coronal nos encontramos abundante sangrado y la lectura del localizador se vuelve loca marcando fuera de ápice…. Encontramos una perforación vestibular a nivel del tercio medio que medicamos con hidróxido de calcio  para la siguiente cita.

En la siguiente cita terminamos el retratamiento y procedemos a sellar la perforación con MTA blanco (ver vídeo).

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión, supurado de la fístula al presionar.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Área radiolúcida en lateral de la raíz (ver rx inicial).

DIAGNÓSTICO: Fracaso endodóntico, periodontitis apical crónica o posible yatrogenia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO.

Irrigación: clorhexidina (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido cálcico

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. MTA en zona de la perforación.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta ver remisión de los síntomas. Se pospone la rehabilitación protésica definitiva con cerámicas, realizando una carilla de composite en 2.1.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

http://www.vimeo.com/9235937

Paciente con tumefacción fluctuante en zona vestibular de 2.3.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce) para 2.3 y 2.1.

Sondaje: 6 mm en vestibular de 2.3. mientras que 2.1. se encuentra normal.
Percusión: ++ vertical en 2.3. mientras que el 2.1. se encuentra asintomático.
Palpación a fondo de vestíbulo: inflamación fluctuante con tendencia a fistulizar de color amarillento (absceso).
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Movilidad: grado I para 2.1. y 2.3.

Otras valoraciones: Puente metal porcelana de 2.3. a 2.1. Se observa una reabsorción apical de 2.1. avanzada a pesar de estar asintomático.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical aguda en 2.3. y reabsorción radicular de 2.1. Se deciden retratar ambos dientes en la misma cita.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 45ISO para 2.3. y 70ISO para 2.1.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (30ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: en 2.3. onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.  En 2.1. se usó un plug apical de MTA ProRoot blanco.

Obturación definitiva: una vez sellada la cámara pulpar con composite se volvió a cementar el puente con Rélix Unicem

Duración: Dos sesiones con cura intermedia de hidróxido de calcio por 10 días. Al final de la primera cita hicimos una incisión a fondo de vestíbulo para drenar todo el material purulento.

Conocer el calibre apical que tiene nuestro conducto es algo importante, antes y después de instrumentar, persiguiendo dos objetivos distintos.

El calibrado apical inicial tiene por objetivo conocer el diámetro apical “natural” que tiene el conducto. Algunos autores indican que conformando el conducto unas unos 0.20 mm sería suficiente, es decir si calibramos el conducto con una lima K20, con instrumentar hasta un calibre 35 o 40 sería sufiente. Desde mi punto de vista este calibrado es poco importante, primero porque es muy difícil sin quitar las interferencias coronales y medias, obtener un calibrado real, del extremo apical, aunque puede servirnos como referencia aproximada de hasta donde instrumentar.

El calibrado apical final se realiza después de instrumentar el conducto, y tiene por objetivo comprobar el tope apical que hemos realizado con nuestras limas, para poder obturar lo mejor posible. Últimamente, las casas comerciales vienen imponiendo un criterio de obturación basado en el sistema de instrumentación que usemos, cosa que tiene cierta lógica, pero que carece en mi opinión de fundamento.  Por ejemplo, para el sistema Protaper, si acabamos en una lima F2, el fabricante propone acabar con un cono F2 que es equivalente a la lima F2 en conicidad y diámetro. Sin embargo, es necesario conocer el calibre apical que tiene el conducto antes de decidir el cono que mejor se va a adaptar ya que en definitiva, quien manda es la anatomía del conducto, no el sistema de instrumentación que usemos. Por ejemplo, instrumentamos hasta una Protaper F2, pero nuestro calibrado apical marca un tope de 35. El conducto debería ser obturado con un cono de gutapercha calibrado a 35 y no con un cono F2 como indica el fabricante. Esto es frecuente que pase si ha habido una ligera sobreinstrumentación o si la anatomía del conducto es acintada.

La calibración deberá hacerse con limas manuales de Niti conicidad 2% o LSX, y si tenemos un buen ajuste, comprobaremos una ligera resistencia a la rotación de la lima, como muestra el vídeo.

Existen métodos de retratamiento que pueden facilitarnos mucho la vida convirtiendo el retratamiento no quirúrgico de conductos radiculares en algo predecible.

Presentamos un caso en el que se decide retratar la pieza a pesar de carecer de síntomas. El hecho de que vaya a rehabilitarse completamente el maxilar superior e inferior hace necesaria la confianza de que vamos a asentar sobre cimientos sólidos que no darán problemas en el futuro.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: área radiolúcida apical compatible con una periodontitis apical asintomática, aunque el tratamiento de conductos lleva hecho más de 6 años sin notar ninguna molestia el paciente. Observamos conducto algo infraobturado y un perno que no nos genera mucha confianza.

DIAGNÓSTICO: Posible periodontitis apical crónica asintomática.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 40 ISO con flexofiles 2%.
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (40 ml), EDTA 17% (1ml/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit).

Obturación definitiva: Llevará perno de fibra y muñón de composite, para acabar colocando una corona metal-porcelana.

Duración: 1 sesión.  45 min.

El caso ya tiene algo de tiempo, pero creo que es muy interesante la visualización de este vídeo para comprenderlo mejor.

Podéis poneros en antecedentes aquí: Caso clínico

Os presentamos una sencilla manera, totalmente atraumática de levantar un muñón colado con varias espigas radiculares. Método ultrasónico

radiografía diagnóstico

PULSA SOBRE EL BOTÓN HD PARA VER EL VIDEO EN ALTA CALIDAD

Un video muy interesante sobre la realización de una microcirugía endodóntica, preparación de retrocavidad con ultrasonidos y sellado mediante MTA.

Fuente: www.theendoblog.blogspot.com