Endodóntico

300BACTERIAS es una historia épica, narra las aventuras de un grupo de agentes infecciosos capaces de resistir a muchas terapéuticas endodónticas… Y es que a veces nuestra lucha es como la de este cómic…

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"Abra la boca, tengo que MATARLE EL NERVIO"

Hemos oído muchas veces esta frase, tanto pacientes como dentistas lo hemos usado para referirnos coloquialmente al tratamiento endodóntico. Aunque la expresión sea aun usada, dista mucho de la realidad de lo que es el proceso endodóntico, sin embargo, hacía justicia a su nombre en los inicios de esta especialidad…

El Dr. Spooner presentó en 1835 su técnica de necropulpectomía como panacea a los dolores insoportables que generaban las piezas dentarias. En los tiempos en que la anestesia no era posible como la conocemos ahora, era impracticable la endodoncia de una pieza dentaria. Proponía el uso de trióxido arsénico (veneno puro…) como ungüento sobre la dentina calmando todos los dolores pulpares. Este cáustico, básicamente, desorganiza y descompone la pulpa mediante citolisis y rotura de los vasos pulpares.

En su descripción de la técnica se realizaba una cavidad hasta donde el dolor lo permitía, sin necesidad de llegar a la cámara pulpar, dejando una mezcla de trióxido de arsénico, morfina, cocaína y creosota y se obturaba provisionalmente evitando filtraciones del medicamento a la boca. Pasados unos días, se levantaba la “cura” y ahora sí, podía accederse a la pulpa necrótica sin dolor alguno. Si los conductos radiculares eran tan estrechos que no permitieran introducir los instrumentos que entonces existían (sondas barbadas y tiranervios básicamente), entonces se usaban pastas momificantes a base de formaldehído, timol y óxido de cinc.

Numerosos y graves efectos adversos de la técnica, tales como necrosis ósea y de los tejidos circundantes, coloración de la corona o importante inflamación, no impidieron su extendido uso durante un tiempo hasta los avances en las técnicas anestésicas y la mejora de los instrumentos.

Sin duda, podía decirse literalmente que mataban el nervio, más bien lo asesinaban…

Fuente: Monsalve Morenilla, F. Matar el nervio. Revista Odontológica Granadina 2009;10:11-12.

Sabemos que la endodoncia de por sí puede ser muy pero que muy complicada, pero lo cierto es que hay días que uno preferiría no haber conocido a tal o cual paciente del que transcurridos unos meses desde realizada su endodoncia, aun seguimos acordándonos…. En realidad, la mayoría de las ocasiones no es culpa de ellos, vienen AL DENTISTA, ese gran enemigo que desde siempre, al igual que el hombre del saco, aparecía en sus pesadillas infantiles. A pesar de su involuntariedad hay veces que no puedo más que mirar al techo y encomendarme a JOB…

- El paciente acaba de sentarse, y tras 20 minutos de empezada la endodoncia, ya comienza a bufar y preguntar (¿Cuánto falta?).

- Dr. no puedo respirar huelo mucho a lejía!!

- Le recomendamos al paciente que vamos a usar un microscopio para hacer la endodoncia y que debe quedarse lo más quieto posible para no desenfocarnos el campo de visión (a los pocos minutos comienzan a girar la cabeza o incluso incorporarse un poco porque “padece” de cervicales).

- Has salvado su diente tras una hora de complicado tratamiento pero al terminar,  el paciente nos dice: “vaya suplicio, si lo sé no me hago la endodoncia, me la hubiera sacado y habría terminado antes…” (volvemos a mirar al techo…).

- En ocasiones basta con que toquemos un poco la lengua del paciente para que este amenace con vomitar súbitamente…

- Supongo que desear que los pacientes tengan “buzones” en lugar de bocas, es mucho pedir, pero ¿no lo pensáis cuando el paciente tiene las típicas mejillas enormes, apenas abre la boca, y nos espera una temible endodoncia en un segundo molar superior?

- A veces creo que el fenómeno de calcificación pulpar lo inventó un chamán con el objetivo de hacernos vudú o mal de ojo…

- Ay, ay! ay!. Pero, ¿le duele?. No, no me duele….

- Y quién no se ha mordido el labio después de haber puesto cuidadosamente el dique de goma, haber sellado alrededor de la grapa con un material aislante, reconstruimos la pared que falta con obturación provisional, y en un arrebato el paciente se incorpora como alma que lleva el diablo diciendo que no puede respirar y se quita el dique de un plumazo? O lo que es peor, no se lo quita y vomita (sí, me ha pasado).

En definitiva, tratamos pacientes, probablemente llamados así porque es un sufrimiento someterse a un procedimiento médico, es necesaria mucha paciencia para ello, para soportar las molestias que ello supone, sin embargo… a veces los pacientes somos nosotros…

Conocer el calibre apical que tiene nuestro conducto es algo importante, antes y después de instrumentar, persiguiendo dos objetivos distintos.

El calibrado apical inicial tiene por objetivo conocer el diámetro apical “natural” que tiene el conducto. Algunos autores indican que conformando el conducto unas unos 0.20 mm sería suficiente, es decir si calibramos el conducto con una lima K20, con instrumentar hasta un calibre 35 o 40 sería sufiente. Desde mi punto de vista este calibrado es poco importante, primero porque es muy difícil sin quitar las interferencias coronales y medias, obtener un calibrado real, del extremo apical, aunque puede servirnos como referencia aproximada de hasta donde instrumentar.

El calibrado apical final se realiza después de instrumentar el conducto, y tiene por objetivo comprobar el tope apical que hemos realizado con nuestras limas, para poder obturar lo mejor posible. Últimamente, las casas comerciales vienen imponiendo un criterio de obturación basado en el sistema de instrumentación que usemos, cosa que tiene cierta lógica, pero que carece en mi opinión de fundamento.  Por ejemplo, para el sistema Protaper, si acabamos en una lima F2, el fabricante propone acabar con un cono F2 que es equivalente a la lima F2 en conicidad y diámetro. Sin embargo, es necesario conocer el calibre apical que tiene el conducto antes de decidir el cono que mejor se va a adaptar ya que en definitiva, quien manda es la anatomía del conducto, no el sistema de instrumentación que usemos. Por ejemplo, instrumentamos hasta una Protaper F2, pero nuestro calibrado apical marca un tope de 35. El conducto debería ser obturado con un cono de gutapercha calibrado a 35 y no con un cono F2 como indica el fabricante. Esto es frecuente que pase si ha habido una ligera sobreinstrumentación o si la anatomía del conducto es acintada.

La calibración deberá hacerse con limas manuales de Niti conicidad 2% o LSX, y si tenemos un buen ajuste, comprobaremos una ligera resistencia a la rotación de la lima, como muestra el vídeo.

Comenzamos la mayoría de los días pasando inadvertidos,  la ciudad duerme tranquila sin sobresaltos y nosotros, al igual que Clark Kent, trabajamos enamorados de algo que no nos corresponde. Todo ocurre intrascendentemente, hasta que un día nuestro “super oído” escucha una voz lejana, al otro lado del teléfono que nos alerta… “¿Dr. Endo?, perdone que le moleste, tengo un caso que no puedo permeabilizar por más que lo he intentado y se lo voy a referir para que lo termine”. “¿Dr. Endo?, me manda mi vecina, me ha comentado que ud. puede salvar mi pieza, me costó mucho dinero arreglarla en su momento con un tratamiento de conductos pero me sigue molestando…”. “¿Dr. Endo?, mi dentista me ha aconsejado extraerme la pieza porque me ha dicho que el diente está calcificado”…

Rápidamente nos colocamos nuestro disfraz de superhéroe para salvar al desdichado que está en apuros… Este es nuestro verdadero trabajo. Recurren a nosotros normalmente como último recurso antes de sacar una pieza dental comprometida, por accidentes ocurridos previamente, anatomías aberrantes, pacientes extremadamente complicados, que abren poco la boca o con muchas náuseas.

Sin embargo no nos solemos quejar, hemos elegido esta doble vida de servicio a la humanidad y como cualquier superhéroe, cargamos con nuestra responsabilidad con estoicismo, esperando poder mejorar la vida de los desdichados que necesitan nuestra ayuda.

Para ello utilizamos todos nuestros superpoderes, ultrasonidos, limas rotatorias, gutapercha termoplástica, sistemas de extracción de limas, RVG, abrebocas especiales, sistemas de extracción atraumática de coronas y pernos, dique de goma, y como no, nuestra super-visión con microscopio quirúrgico. Con estos poderes SuperEndo puede derrotar a un gran número de supervillanos…

Sin embargo, SuperEndo también tiene su criptonita, puntos débiles que son imposibles de superar, el escaso espacio endodóntico de que disponemos junto con la anatomía extremadamente compleja sumado a que nuestros poderes tecnológicos aun son limitados, nos imposibilita la resolución completa en algunos casos. En este caso fue imposible sobrepasar esa lima fracturada del conducto vestibular (será necesaria una cirugía apical si persisten las molestias en conducto lingual.

Muchos los definen como una pesadilla endodóntica, otros como imposibles de endodonciar, lo cierto es que son todo un reto para el profesional, y para mí desde luego todo una satisfacción. Son una clara indicación de tratamiento con microscopio quirúrgico por una sencilla razón, la mayoría de las veces son tan estrechos que a nuestra vista no podemos verlos, y claro, si no los vemos, no se pueden tratar.

La mineralización de la pulpa dental en tejido dentinario es un mecanismo fisiológico natural en el que la pulpa va empequeñeciendo su tamaño a costa de formar dentina, de manera que las pulpas en dientes maduros o ancianos son menores que las de un diente joven. En muchas ocasiones, en lugar de ser un mecanismo fisiológico controlado, se vuelve patológico debido a una agresión que sufre el diente sin llegar a claudicar la pulpa por completo, conservando su vitalidad pero degenerando poco a poco en un proceso calcificante que acaba por “estrangular” a la propia pulpa. Traumatismos antiguos, restauraciones muy profundas, recubrimientos pulpares o determinadas “curas” pulpares que “momifican” el tejido pulpar, pueden ser responsables de esta calcificación extrema.

El proceso de calcificación pasa por una especialización de las células mesenquimales de la pulpa en células preodontoblásticas que comienzan a fabricar matriz orgánica que posteriormente será mineralizada. Un dato importante a tener en cuenta es que siempre la calcificación se produce en sentido centrípeto, es decir, desde la capa superficial de la pulpa hacia el interior de esta, y por otro lado, desde la cámara pulpar hacia el conducto radicular. Por tanto, dientes con pulpas grandes que luego tienen los conductos “invisibles” radiográficamente, no es que tengan una calcificación, sino que probablemente el conducto se ramifica en dos más pequeños.

Entre los principales problemas que presenta un conducto calcificado están el no poder encontrarlo o una destrucción importante de dentina que debilite en exceso.  Alguno puede pensar que si están calcificados, difícilmente se podrán contaminar, sin embargo, no podemos olvidar que las bacterias son microscópicas y donde haya un hueco, por pequeño que sea, entrarán. Lo que si podemos discutir es si el grado de calcificación merece una vía ortógrada o retrógrada para solucionarlo porque un factor determinante va a ser la estructura que haya que destruir para llegar a ellos.

Como decía antes, el microscopio es una herramienta indispensable para el tratamiento de estos conductos. El proceso fisiopatológico de mineralización se realiza de manera más desorganizada de forma que la aposición de minerales no sigue una estructura tan cristalina y como consecuencia la coloración de la dentina formada será distinta. Este hecho es de especial importancia para buscar la posible localización de los conductos. Los cambios sutiles de dentina a un color mucho más oscuro pueden indicarnos la huella de un antiguo conducto.

Existen casos en que la calcificación es tan extrema que ni con microscopio óptico somos capaces de distinguir bien lo que podría ser un conducto. En lugar de buscar a ciegas con el peligro de producir una falsa vía, podemos recurrir al uso de fluoresceína. Este componente viene usándose desde hace tiempo por los oftalmólogos para teñir las córneas oculares para la inspección de diversas patologías. La fluoresceína tiene la capacidad de fijarse a tejido orgánico y volverse fluorescente con la luz ultravioleta, de manera que lo poco de conducto que quede nos sea revelado. Es una herramienta de suma utilidad  pues funciona como chivato de por donde debemos seguir nuestro camino.

Es necesario ayudarse con radiografías cada cierto tiempo para comprobar que seguimos una trayectoria adecuada. A cierta profundidad con los ultrasonidos, me gusta inyectar un poquito de gutapercha de manera que visualice claramente en la radiografía hacia donde voy y que forma tiene la cavidad que estoy haciendo.

Una vez encontrado el conducto, y sólo entonces, podemos ayudarnos de lubricantes de EDTA en gel para permeabilizar mejor el conducto y son muy útiles limas del tipo C+ de Maillefer, PathFinder de Sybron o C-pilot de VDW, limas de acero al carbono con mayor dureza que las de acero inoxidable que no se doblan a primeras de cambio.

Recientemente han salido al mercado unas microfresas de tallo largo que permiten controlar visualmente con el microscopio sin que la cabeza del contraángulo nos tape la el campo. Ya pensando en adquirlas se me ocurren varias ventajas sobre los ultrasonidos, mayor rapidez de corte, menos sobrecalentamiento, mejor rectificado de istmos o creación de accesos rectos, etc. Sin duda una herramienta útil para estos casos.

En cierta ocasión tuve una conversación con mi primo, un buen matemático que disfruta con lo que hace, me intentaba ayudar con la estadística de una investigación que no sabía por donde coger y caí en la cuenta de que la ciencia, a pesar de las matemáticas “exactas”, siempre trabaja con un margen de error y dentro de la odontología, los endodoncistas tenemos un margen muy estrecho de maniobra, tanto es así que un solo milímetro puede marcar la diferencia entre un éxito y un fracaso.
La determinación del punto hasta donde debe llegar nuestra preparación ha sido objeto de discusión durante muchísimo tiempo, actualmente seguimos debatiendo sobre ello.  Uno de los inventos que ha revolucionado la odontología son los localizadores electrónicos de ápices (LEA). Fue el primer aparato que adquirí después de acabar la carrera y creo que es un fiel compañero que todo dentista debe tener.
Su mecanismo se basa en la medición de impedancias eléctricas que en principio era de una manera más sencilla y actualmente mediante complejos sistemas multifrecuencia que el aparato relaciona mediante algoritmos.

Entendiendo como funciona un localizador podemos aprender a usarlo e interpretarlo de una mejor manera:
La impedancia eléctrica no es más que la resistencia que encuentra el paso de la corriente al pasar por un material (en nuestro caso tejido biológico). Mediante un electrodo (la pinza que engancha la lima) y otro que conecta con el labio en forma de clip labial formamos un circuito eléctrico por donde circula la corriente al enganchar la pinza a la lima.

El conducto radicular, que tiene forma cónica presenta una resistencia al paso de la corriente mayor a medida que su diámetro va disminuyendo. Es decir a la misma cantidad de corriente eléctrica le cuesta más trabajo pasar en una sección más pequeña del conducto que en una más grande. Cuando la corriente encuentra el punto máximo de resistencia el localizador lo interpreta como la máxima constricción. Si la lima sobrepasara esta y llegara a tejido periapical (tejido conectivo), la resistencia al paso de la corriente cae bruscamente y el aparato lo interpreta como que estamos fuera del conducto.

De esta manera sabemos dos cosas seguras usando el localizador: cuando estamos dentro y cuando estamos fuera, en esto la certeza es casi del 100% ya que la diferencia en la impedancia eléctrica es tal que el aparato no suele equivocarse. Sin embargo, entre estas dos circunstancias el aparato en su display suele presentar puntos o números que nos indican cuánto de cerca estamos respecto a la constricción, solemos confundir, el 1, 2 y 3, con medidas de longitud en mm y creemos que el localizador cuando marca 1 significa que estamos a 1 mm de la constricción. Esto no tiene fundamento ya que el localizador no tiene un mecanismo físico para medir longitud (por ejemplo podría serlo si usara un puntero láser). Lo único que nos indican estos números relativos es que estamos más cerca o más lejos de la constricción, 1 es más cerca que 2 y éste más cerca que 3, pero se refieren al diámetro del conducto no a su longitud. La longitud la interpertamos nosotros al poner el tope y medir la lima. El 3 nos indica que estamos en un  punto más ancho del conducto que el 2 y por tanto lo normal será que estemos en una parte más coronal del conducto. Dicho de otra manera, en una autopista de 3 carriles los coches pasan mejor que por una de 2 carriles y a su vez, mejor que por una de un carril.

Mi opinión respecto a dónde debemos acabar nuestra preparación endodóntica es que debemos hacerlo en el límite CDC (cemento-dentina-conducto) que no es más que un concepto histológico que no puede determinar el localizador ya que este utiliza métodos físicos. Sólo podríamos detectarlo extrayendo el diente, haciendo cortes histológicos y mirándolos al microscopio. El localizador va a marcanos el punto de menor diámetro del conducto, es decir, la máxima estrechez, que puede o no, coincidir con el CDC. Sabemos que estadísticamente el CDC se encuentra entre 0,5 y 0,6 mm de la salida del forámen por lo que el método más fiable para determinar nuestra longitud de trabajo sería llegar con la lima hasta el foramen y a esta medida restarle 0.5 mm, independientemente de que la constricción esté unas décimas más arriba o abajo. En ocasiones no existirá ni constricción ni un CDC definido o irregular lo que hace la determinación de la longitud de trabajo una incógnita. Por tanto el localizador es un elemento muy útil pero no infalible que debemos saber entender, interpretar y complementar con otros métodos de determinación de longitud de trabajo como pueden ser la sensación táctil (muy subjetiva), las radiografías o las puntas de papel.

Conociendo su mecanismo podemos explicar muchos comportamientos del aparato:

Caso 1: La lima toca una amalgama de plata o el margen de una corona de metal y el localizador da error. Obviamente, al tocar el metal, la corriente comienza a conducirse por él y el circuito eléctrico no se establece correctamente.

Caso 2: En un ápice inmaduro el localizador se vuelve loco y su medición no es estable subiendo y bajando continuamente. Al no haber una constricción el conducto no es un cono, sino un cilindro por donde la corriente pasa con impedancias parecidas. No es capaz de determinar una constricción porque no la hay. Algo parecido pasa con las reabsorciones apicales que destruyen la constricción.

Caso 3: El clip labial no se asienta debidamente en el ángulo labial. El circuito eléctrico no se establece, el localizador no marca nada.

Caso 4: Encontramos una perforación. La resistencia eléctrica cae bruscamente al encontrar tejido periapical. El localizador marcará que estamos fuera del conducto. Si retrocedemos un poco el localizador puede marcar que estamos en el punto correcto por lo que debemos contrastar siempre con radiografías para confirmar la posición correcta de la lima.

Caso 5: Hay un exceso de líquido en la cámara pulpar. Se establecerá un circuito eléctrico por todo el líquido, por lo que si este se encuentra en varios conductos, la medición será errónea o se volverá loco. Habrá que secar los excesos del hipoclorito con torunda de algodón para que solo esté húmedo el conducto a medir.

Caso 6: Hay una gran cavidad abierta al medio bucal debido a una caries extensa por la que tanto la saliva, o el hipoclorito se comunican. El localizador dará error o se volverá loco ya que la corriente no está en circuito cerrado.

Caso 7: El localizador marca que estamos en la constricción pero en la radigrafía la lima se encuentra muy alejada. Puede ser que el conducto tenga varias constricciones e irregularidades antes de llegar al foramen que confundan al localizador. Habrá que llegar hasta foramen y retroceder para asegurarnos que nos determina la última constricción del conducto.

Caso 8: No se recomienda usar LEA en pacientes con marcapasos. Los campos electromagnéticos generados por el aparato electrónico, al crear un circuito pueden desprogramar los marcapasos. Esta recomendación es prudente aunque hay que decir que los marcapasos actuales no son influenciables por este tipo de cosas tan fácilmente. Ojo con los marcapasos antiguos que si pueden serlo.

Caso 9: Desobturando la gutapercha en un retratamiento nos encontramos en el punto que creemos correcto pero el localizador no marca nada. El conducto no está permeable por lo que la corriente eléctrica no puede pasar. Habrá que permeabilizar hasta el foramen para que el localizador lea correctamente.

Algunas recomendaciones:

Con los golpes el localizador se puede descalibrar, estar muy atentos y comprobar con radiografías que las mediciones ulteriores sean correctas.
Nunca apurar las pilas, pueden hacer que el LEA de falsas lecturas.
Hacer varias lecturas durante la instrumentación para evitar falsas lecturas. La conformación del conducto puede luego cambiar la interpretación del conducto.
Usar limas de calibre pequeño para que no se traben en el conducto y puedan confundir al localizador con una estrechez.
Es recomendable aislar la cámara pulpar mediante métodos barrera antes de hacer la medición.
Aunque no suela pasar, ante el riesgo de desprogramar un marcapasos, mejor no usarlo en estos pacientes.
Hay muchos LEA recomendables, el mío en concreto es el Root ZX II y estoy muy agusto con él, sin embargo, los otros tienen márgenes de error muy parecidos y lo único es acostumbrarse a su manera de dar las mediciones.

La galaxia de la Odontología se encuentra en guerra fría. El mundo de los implantes intenta acaparar la hegemonía a toda costa sin importar que rueden cabezas, entre ellas, la de la endodoncia. Estamos hartos de oir decir a nuestros pacientes “no es que tuve una infección muy grande en esa muela y mi dentista tuvo que sacármela” o “tenía los nervios demasiado calcificados y mi dentista no pudo matarme el nervio”… En ambos casos el vil brillo del titanio emergía sutilmente por la encía, victorioso.

La sociedad española es un grupo de población que cree  en la palabra de sus médicos y desgraciadamente la poca información de que disponen hace que esté totalmente en nuestras manos. Existen muchos motivos por los que se plantea extracción y restauración del espacio edéntulo con un implante antes que una endodoncia, entre ellos, el no saber hacer una buena endodoncia, desconfianza en el tratamiento, motivos económicos, falsa ilusión de que el implante es para siempre, marketing, profesionalidad y ética, etc, etc. En cualquier caso, de la manera en que guiemos nosotros al paciente este va a decidir. Charlando con cirujanos orales me cuentan que ellos ofrecen mucha más garantía de éxito a sus pacientes con un implante ya que dominan esa técnica que con una endodoncia. Señores y señoras, ¿dónde está nuestra ética?. En el caso de que no podamos ofrecer garantías con una endodoncia o un retratamiento endodóncico, derivemos al paciente!! Tanto él, como el referidor saldrán ganando y podremos dormir tranquilos.

Ya comienzan las comparaciones a largo plazo entre  tratamientos implantológicos y endodónticos concluyendo la mayoría en que ambos tratamientos presentan un éxito similar pero los implantes presentan muchos más inconvenientes (aflojamiento de tornillos, problemas gingivales y/o estéticos, mayor trauma quirúrgico, peor postoperatorio quirúrgico, tratamiento más costoso, más influenciado por tabaco y alcohol, técnicas de regeneración ósea, fracturas de porcelanas, etc, etc, etc). Por supuesto también podemos encontrar artículos descabellados en los que algún maxilofacial propone la extracción y reposición con implante para todo diente con pulpitis.

Los implantes son fenomenales para sustituir espacios en los que ya no tenemos dientes, pero nunca para sustituir la endodoncia.

A pesar de todo esto, la guerra se está perdiendo. La mano negra que mueve todo esto y cuyo único fin es exclusivamente comercial, es fuerte y los intereses económicos están por encima de otros intereses morales desgraciadamente en algunas personas.

Es nuestro deber concienciar a la población, mediante educación, diálogo y por supuesto ética a la hora de informar a nuestros pacientes (ojo, informar no es guiar a donde nos interese, la información debe ser objetiva). ¿Puede un tornillo funcionar mejor que la propia naturaleza?

Esta es una pregunta que deberíamos realizarnos con frecuencia. El análisis minucioso del caso junto con un buen diagnóstico clínico va a permitirnos organizar un buen plan de tratamiento. En ocasiones el caso requerirá más conocimiento y capacidades de lo qué somos capaces de ofrecer, por lo que lo más ético y profesional para el paciente sería que lo remitiéramos a un especialista que esté más capacitado para abordar el tratamiento correcto. Desgraciadamente cada vez se deriva menos debido entre otras cosas a la competencia tan brutal que existe, negando la evidencia de que va siendo hora darle el testigo a quién está en mejores condiciones de cogerlo, ignorando esto, jamás llegaremos bien a la meta.
Esta tabla publicada por la Asociación Americana de Endodoncia puede guiarnos a la hora de decidir si derivamos o no.

“Yo discierno”, “Yo distingo”, esos podrían ser los significados de algo que estamos acostumbrados a hacer sobre la marcha todos los días. Yo DIAGNOSTICO. ¿Cuántos minutos de nuestra consulta dedicamos a nuestros pacientes durante la primera visita?. Lo hacemos todos los días, sin embargo no reparamos en su importancia hasta que un error nos evidencia que no habíamos prestado la suficiente atención al estado del paciente. La Odontología en General y la Endodoncia en particular pueden llegar a ser monótonas en el qué hacer diario, y esto puede llevarnos a la conclusión errónea de simplificar toda la patología buco-dental sin prestar la atención que debiera.
Estoy cansado de ver como algún referidor manda pacientes con dolor dental para que los examine y tras hacerlo, llegar a la conclusión de que no es un tratamiento de endodoncia lo que necesita, sino uno periodontal, una nueva reconstrucción que no se impacte en la encía o casos en los que el dolor no es odontogénico. Caemos en el error contínuo de identificar dolor dental con tratamiento de conductos y esto es inaceptable.

“El verdadero viaje del descubrimiento no consiste en  buscar nuevas tierras, sino en buscar con nuevos ojos” Proust.

Cuando diagnostico, me siento un poco como Proust, busco con nuevos ojos, renovados, y expectantes lo que me depara la boca del paciente. Nos encontramos ante una ecuación, y a veces cuesta más de la cuenta descubrir la X y para ello necesitamos varias cosas.

ESCUCHAR: Desgraciadamente, cada vez con más frecuencia tratamos bocas en lugar de pacientes. La profesión médica en general ha pasado a ser una cuestión de prestigio, de superación o de afán personal y nos olvidamos de lo más importante, entender a nuestro paciente. Solemos sentarlo en el sillón, y sacar la anestesia inmediatamente para no perder mucho tiempo en el tratamiento (nos importa poco lo que tienen que decir). Sin embargo el paciente es de suma utilidad para llegar a un diagnóstico difícil. Cuando aprendes a escuchar llegas a observar muchos detalles. ¿Cuándo empezó el problema?, ¿usted por qué cree que sucedió?, ¿qué espera usted de esta muela?, podemos dirigir al paciente con muchas preguntas que nos pueden dar muchas pistas de hacia donde navegamos. Además una conversación cordial, intercalando las preguntas adecuadas hará que el paciente vea interés por nuestra parte en su problema, sabrá que lo que nos importa es ayudarlo y que en ese momento es el centro de atención de las personas que lo rodean. La primera cita es crucial para la confianza del paciente en nosotros por eso no solo importa lo que preguntamos, sino el cómo lo hacemos, si el paciente ve que estamos dudando en el diagnóstico fácilmente desconfiará de nosotros o no entenderá luego por qué hay que hacer una endodoncia en dos sesiones. Por eso es importante que sea evidente la seguridad en nosotros mismos, seguridad que tendremos sólo si sabemos por donde andamos. Para diagnósticar bien es necesario conocer muy bien nuestra especialidad. En el caso de la endodoncia, no solo hay que conocer los síntomas y signos, sino el por qué ocurren, qué las pudo originar y qué posibles soluciones existen y si tienen un pronóstico a largo plazo bueno. Los pacientes que más agradablemente atiendo son las personas mayores. Suelen ser las que más quebraderos de cabeza nos dan, patologías sistémicas, conductos calcificados, no los podemos tumbar mucho, sus dientes son ya difíciles de restaurar, su pulpa es menos sensible a los estímulos, etc, etc. Suelen estar en la consulta desde primera hora, se sientan en la sala de espera aunque no sea su turno, para ellos el tiempo se detuvo hace tiempo, están jubilados y el médico suele ser un visitado frecuente. Sin embargo son los pacientes más agradecidos si sabes escucharlos, comprenderlos y darles un poco de humanidad, y esto para mí por lo menos es la mayor satisfacción de una profesión que elegí desde el principio por un motivo, ayudar a una persona que lo necesita.

- INTERPRETAR: Podemos ser bibliotecas ambulantes y conocer de arriba a bajo todas y cada una de las patologías junto con sus síntomas, sin embargo el lenguaje del paciente a menudo es confuso y ni mucho menos usa los términos médicos que estamos acostumbrados a leer en los libros. Somos seres racionales, hay que usar la cabeza con la información que tenemos y saber adaptarnos a la situación. El paciente no dice pulsátil, radiado, punzante, palpitante, sordo o hipersensible, sino que puede decir, me duele, mucho, poco, molestia, pinchazo, calambre, batidos, latidos, me salió un flemón, huele mal, sabe a hierro etc. Cuando sepamos lo que quiere decir cada síntoma, seremos capaces de descartar una patología u otra. Siempre me he imaginado cómicamente como un detective privado examinando con lupa al paciente a la espera de obtener alguna “huella” que me ponga tras la pista del culpable. El ligamento periodontal está ensanchado, podría indicar una periodontitis, pero cómo está la oclusión, hay síntomas de trauma oclusal?, hay enfermedad periodontal? la proyección radiográfica es la adecuada? el diente es sensible al frío, es coherente esto con la situación del ligamento?, el contraleteral se ve igual que el diente problema?, existe algún problema que pueda causar una inflamación del ligamento? Mi mente divaga de una a otra cuestión descartando y a la vez corroborando datos.

- TIEMPO: Indudablemente, para un buen diagnóstico es necesario emplear tiempo. Muchas veces no disponemos de él porque la agenda está muy llena o simplemente nos preocupa más el cómo hacerlo que el por qué lo hacemos, por lo que no nos merece más atención una primera visita. Actualmente doy a mis pacientes una hora de cita para la primera consulta que realizan. En ella me empleo a fondo en hablar, preguntar, explorar, palpar, ver, fotografiar y radiografiar lo que crea necesario. Después de llegar a un veredicto, el paciente pasa a un lugar más íntimo en donde se le explica toda la situación actual de su boca. Una vez explicado se le proporciona un informe diagnóstico en donde podrá comprobar y recordar todo lo que se la ha explicado con anterioridad, incluyendo fotos impresas y radiografías, así como instrucciones sobre como tiene que venir el día que se le va a hacer el tratamiento. ¿Cómo vamos a hacer todo esto en 15 minutos de cita?. El paso del tiempo es el que me ha demostrado que toda demora empleada en el diagnóstico nos ahorrará un tiempo precioso en el tratamiento. Importa mucho más el saber por qué tratamos que cómo lo hacemos. “La mejor endodoncia es aquella que no necesita hacerse”. Esta frase debería grabársenos a fuego.