Endodóntico

Nuestro paciente referido de hoy desea salvar su pieza a toda costa, pero sobre todo, eliminar la molestia contínua de exudado purulento que presenta en episodios esporádicos. Endodoncia de 24 años de antigüedad, coronada, con perno metálico corto. En las radiografías observamos una gran área radiolúcida que rodea el ápice, ligamento periodontal ensanchado y una fístula a nivel del tercio medio con episodios inflamatorios. La exploración periodontal revela un sondaje mayor de 10 mm por vestibular y de 5-6mm por lingual.

Esta es la historia dental que presenta esta pieza, y como nos gusta ser los salvadores de los pacientes, los “superdoctores”, se nos nubla la vista con el pensamiento erróneo de que vamos a salvar esa pieza a pesar de las evidencias claras de fisura radicular. A veces los indicios son claros, pero nos empeñamos en negarlos, o como diría algún que otro apóstol, “si no lo veo, no lo creo”, así que decidimos certificar la fisura radicular realizando un colgajo exploratorio, antes de la extracción de la pieza.

La historia terminó en exodoncia lógicamente…

Pruebas de sensibilidad: negativas (apertura ya realizada).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Gran caries ocluso-distal. Sospecha de fisura distal.

DIAGNÓSTICO: Endodoncia referida con apertura hecha. Sospechamos una posible fisura en distal del molar.

Se tiñó con azul de metileno al 1% encontrando una fisura penetrante en dentina en la cresta marginal distal,  que eliminamos con fresa de diamante una vez concluído el tratamiento endodóntico.

Dado el estado de caries subgingival del molar, decidimos hacer una reconstrucción preendodóntica de la pared mesial con resina flow, para obtener una cavidad clase I que albergue un reservorio de hipoclorito e impida filtraciones.

Instrumentación: técnica híbrida Mtwo + LSX en conductos mesiales (calibrados a #30). Se instrumentó a LT sólo el conducto ML, el MV solamente hasta la zona de unión con el otro conducto. El conducto distal se instrumentó hasta un calibre #35 con Mtwo.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 80 min.

Paciente operado ya por litiasis renal y de vesícula refiere molestias discontinuas en el molar 2.6. a la oclusión.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Gran restauración oclusal y ausencia de 2.7. Sospechamos por la sintomatología una posible fisura.

DIAGNÓSTICO: Degeneración pulpar hipercalcificante.

Se tiñó con azul de metileno al 1% sin encontrar ningún tipo de fisura radicular.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 35ISO MV, 35ISO D, 35ISO P. No encontramos MV2 a pesar de los intentos. El conducto MV era muy acintado lo que nos tranquiliza un poco.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 80 min.

Nos remiten este paciente para valorar retratamiento de 3.6. por sospecha de fisura.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Oclusión traumática con desgaste oclusal acusado. Hábitos parafuncionales de apretamiento.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical sintomática postratamiento.

Tras retirada de obturación y observación detallada de la cámara con azul de metileno, no observamos ningún tipo de fisura por lo que es indicado el retratamiento de conductos radiculares.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40 mesial, 40 distal. Recomendamos comprobar la unión de ambos conductos mesiales con la propuesta de Castelucci, se instrumenta uno de los conductos hasta LT y se introduce un cono maestro, posteriormente se introduce una lima en el otro conducto mesial hasta notar resistencia y se retira. Al sacar el cono maestro quedará marcado justo donde unen los conductos.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio por 10 días. Se extrusionó intencionadamente por el ápice.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Obturación definitiva: obturación de composite. Tras comprobar remisión de síntomas será necesaria una corona de recubrimiento total.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

La paciente acude a nosotros con molestias discontínuas de intensidad moderada en zona molar superior izquierda. Tras la exploración no encontramos ningún tipo de caries ni deterioro coronario. Las pruebas de vitalidad son normales y equivalentes al contralateral. No hay molestias a la percusión. No hay trauma oclusal. El paciente localiza el dolor en la pieza 2.7.

Realizamos sondaje periodontal pensando en síndrome del septo, pero descubrimos un sondaje en vestibular de 5-9-5, y palatino 4-4-4.

En la exploración radiográfica observamos área radiolúcida compatible con dicha pérdida ósea de la table vestibular.

Dado el estado periodontal general del paciente normal y las pruebas de vitalidad positivas pensamos en una posible fisura radicular que corroboramos con colgajo exploratorio. Tras comentar posibilidades de tratamiento con la paciente (endodoncia y amputación radicular con mal pronóstico debido a la pérdida ósea…) recomendamos la extracción de la pieza.

Paciente que acude a la consulta con un dolor muy intenso y lancinante al morder. El resto del tiempo presenta un dolor sordo y contínuo que no cede con AINES. La paciente recuerda que hace unos meses sentía mucha sensibilidad al frío y posteriormente se le pasó.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Estado periodontal: V 3,3,5  L3,3,3.  Movilidad grado II.
Percusión: +++
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: + para cúspide MV, ML y DV
Transiluminación: nada apreciable con claridad.

Otras valoraciones: Presenta una obturación de composite desadaptada, filtrada y cercana a pulpa.

DIAGNÓSTICO: Necrosis con periodontitis aguda. Advertimos a la paciente de una posible fisura causante de la necrosis pulpar y estado periodontal que habrá que corroborar con microscopio quirúrgico.

Tras retirar la totalidad de la obturación comprobamos múltiples fisuras en sentido M-D y B-L incluyendo afectación de suelo de cámara pulpar. Se recomendó la exodoncia de la pieza.

Duración del proceso: 15 minutos.

Nos remiten este paciente para valorar endodoncia en 1.8. La paciente no tiene más molares en ese sector y le gustaría conservarlo para posibles rehabilitaciones protésicas.
Pruebas de sensibilidad: Normales
Sondaje: Normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: Normal
Prueba de la mordida selectiva: Positiva en cúspide palatina.
Transiluminación: Nada de interés.
Otras valoraciones: Reconstrucción de amalgama profunda, antigua y desadaptada en márgenes.

Diagnóstico: Posible fisura.
Es importante comentar que un gran número de fisuras no afectan a la cámara pulpar y por tanto no es necesaria la endodoncia de estas piezas.

Tras retirada de la amalgama se tiñó con azul de metileno y visualización bajo microscopio quirúrgico. Observamos una fisura buco-palatina que procedimos a quitar con fresa de diamante.
Se selló con obturación provisional la cavidad a la espera de remisión de síntomas.

Tras dos semanas, la paciente se encuentra asintomática por lo que referimos para obturación definitiva.