El caso ya tiene algo de tiempo, pero creo que es muy interesante la visualización de este vídeo para comprenderlo mejor.
Podéis poneros en antecedentes aquí: Caso clínico
Nos remiten esta paciente para valorar el retratamiento de la pieza 2.7. por molestias en la zona.
La realización de este caso ha sido extremadamente compleja por una serie de razones:
- Giroversión de la pieza hacia mesial (los conductos vestibulares están en mesial y el palatino en distal).
- Limitación de la apertura.
- Calcificación de la cámara pulpar.
- Conducto palatino obturado con thermafil previamente.
- Variabilidad anatómica (5 conductos).
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: vertical ++ en 2.7. y + en 2.6.
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: Posible calcolito en la cámara pulpar.
DIAGNÓSTICO: PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA
Instrumentación: sistema TF, calibrado con flexofiles a ISO30 para MP, MV, DV, DP e ISO40 para P.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua
Obturación provisional: Cavit
Duración: Dos sesiones. 90min/sesión
Sondaje normal.
Sensibilidad al frío (endoice): negativa
percusión: +++
Palpación a fondo de vestíbulo dolorosa.
Diagnóstico: periodontitis apical crónica con degeneración calcificante de la pulpa.
Al abrir cámara no encontramos conducto alguno y una falsa vía realizada por los anteriores operadores. Un error muy frecuente en este tipo de casos es que al no haber cámara pulpar donde “caer” con la fresa, podemos irnos demasiado a vestibular en la apertura.
Se rectificó la apertura sin resultado por lo que procedimos a descender por la dentina radicular siguiendo los matices de color y realizando numerosas radiografías.
Sólo apareció el conducto a comienzos del tercio apical y con ayuda de la tinción con fluoresceína.
Instrumentación:
Instrumentación sistema Mtwo, calibrado con flexofiles a ISO40
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (50 ml), EDTA 17% (1ml). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua
Duración: 90min
Se selló el conducto con Rélyx unicem (3M) para intentar reforzar la raíz ante fracturas radiculares.
Paciente que acude a consulta para pedir una segunda opinión sobre su pieza 21. Refiere traumatismo de hace más de 10 años en dicha pieza. Su dentista le colocó unas carillas de porcelana en 11 y 21 y el año pasado tuvo un episidio doloroso en zona de 11 que su dentista solucionó con una endodoncia. Actualmente presenta una tumefacción indurada en zona vestibular del 21. La paciente comenta que su dentista le indicó que había que realizarle la endodoncia y después de estar un trato trabajando en la pieza le indicó que el diente no tenía solución y que había que extraerlo y colocar un implante. La paciente está horrorizada con esta opción y quiere conservar su pieza a toda costa.
Antecedentes médicos: Tomando Espiramicina recetada por su dentista.
A la exploración clínica el diente presenta:
- Pruebas de vitalidad negativas.
- Percusión positiva vertical y horizontal.
- Sondaje: V 3,3,3 L 2, 2, 2
-Dolor contínuo que no cede con analgésicos
DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica con degeneración pulpar calcificante
Tras la retirada del Cavit que traía la paciente observamos una perforación de la pared vestibular a nivel del tercio coronal que suponemos supracrestal. Decidimos realizar la endodoncia y una vez cesara el proceso inflamatorio de la zona vestibular reparar la perforación en unas semanas.
Se rectificó la apertura comprobando que el dentista general se había desviado en exceso hacia vestibular y tras varios mm no encontramos el conducto bajo microscopio óptico por lo que decidimos emplear tinción con fluoresceína para intentar visualizar lo que queda quede de conducto.
A comienzos del tercio medio aparece el conducto que se instrumenta con limas C+ y posteriormente con Sistema Mtwo hasta 40/04.
Irrigación con hipoclorito de sodio 4% e irrigación final con EDTA 17% por un minuto. Endoactivator
Obturación con condensación vertical.
Nº de sesiones y duración: 1 sesión (60 min aprox)
A los diez días la paciente aparece sin síntomas dolorosos y sin inflamación pero aparecen nuevos signos como sondaje de 5 mm por vestibular y un inicio de fístula. La perforación está manifestándose. Tras la exploración cuidadosa de la posición de la perforación optamos por un abordaje quirúrgico y obturación con ionómero reforzado (Ketac Molar 3M).
Muchos los definen como una pesadilla endodóntica, otros como imposibles de endodonciar, lo cierto es que son todo un reto para el profesional, y para mí desde luego todo una satisfacción. Son una clara indicación de tratamiento con microscopio quirúrgico por una sencilla razón, la mayoría de las veces son tan estrechos que a nuestra vista no podemos verlos, y claro, si no los vemos, no se pueden tratar.
La mineralización de la pulpa dental en tejido dentinario es un mecanismo fisiológico natural en el que la pulpa va empequeñeciendo su tamaño a costa de formar dentina, de manera que las pulpas en dientes maduros o ancianos son menores que las de un diente joven. En muchas ocasiones, en lugar de ser un mecanismo fisiológico controlado, se vuelve patológico debido a una agresión que sufre el diente sin llegar a claudicar la pulpa por completo, conservando su vitalidad pero degenerando poco a poco en un proceso calcificante que acaba por “estrangular” a la propia pulpa. Traumatismos antiguos, restauraciones muy profundas, recubrimientos pulpares o determinadas “curas” pulpares que “momifican” el tejido pulpar, pueden ser responsables de esta calcificación extrema.
El proceso de calcificación pasa por una especialización de las células mesenquimales de la pulpa en células preodontoblásticas que comienzan a fabricar matriz orgánica que posteriormente será mineralizada. Un dato importante a tener en cuenta es que siempre la calcificación se produce en sentido centrípeto, es decir, desde la capa superficial de la pulpa hacia el interior de esta, y por otro lado, desde la cámara pulpar hacia el conducto radicular. Por tanto, dientes con pulpas grandes que luego tienen los conductos “invisibles” radiográficamente, no es que tengan una calcificación, sino que probablemente el conducto se ramifica en dos más pequeños.
Entre los principales problemas que presenta un conducto calcificado están el no poder encontrarlo o una destrucción importante de dentina que debilite en exceso. Alguno puede pensar que si están calcificados, difícilmente se podrán contaminar, sin embargo, no podemos olvidar que las bacterias son microscópicas y donde haya un hueco, por pequeño que sea, entrarán. Lo que si podemos discutir es si el grado de calcificación merece una vía ortógrada o retrógrada para solucionarlo porque un factor determinante va a ser la estructura que haya que destruir para llegar a ellos.
Como decía antes, el microscopio es una herramienta indispensable para el tratamiento de estos conductos. El proceso fisiopatológico de mineralización se realiza de manera más desorganizada de forma que la aposición de minerales no sigue una estructura tan cristalina y como consecuencia la coloración de la dentina formada será distinta. Este hecho es de especial importancia para buscar la posible localización de los conductos. Los cambios sutiles de dentina a un color mucho más oscuro pueden indicarnos la huella de un antiguo conducto.
Existen casos en que la calcificación es tan extrema que ni con microscopio óptico somos capaces de distinguir bien lo que podría ser un conducto. En lugar de buscar a ciegas con el peligro de producir una falsa vía, podemos recurrir al uso de fluoresceína. Este componente viene usándose desde hace tiempo por los oftalmólogos para teñir las córneas oculares para la inspección de diversas patologías. La fluoresceína tiene la capacidad de fijarse a tejido orgánico y volverse fluorescente con la luz ultravioleta, de manera que lo poco de conducto que quede nos sea revelado. Es una herramienta de suma utilidad pues funciona como chivato de por donde debemos seguir nuestro camino.
Es necesario ayudarse con radiografías cada cierto tiempo para comprobar que seguimos una trayectoria adecuada. A cierta profundidad con los ultrasonidos, me gusta inyectar un poquito de gutapercha de manera que visualice claramente en la radiografía hacia donde voy y que forma tiene la cavidad que estoy haciendo.
Una vez encontrado el conducto, y sólo entonces, podemos ayudarnos de lubricantes de EDTA en gel para permeabilizar mejor el conducto y son muy útiles limas del tipo C+ de Maillefer, PathFinder de Sybron o C-pilot de VDW, limas de acero al carbono con mayor dureza que las de acero inoxidable que no se doblan a primeras de cambio.
Recientemente han salido al mercado unas microfresas de tallo largo que permiten controlar visualmente con el microscopio sin que la cabeza del contraángulo nos tape la el campo. Ya pensando en adquirlas se me ocurren varias ventajas sobre los ultrasonidos, mayor rapidez de corte, menos sobrecalentamiento, mejor rectificado de istmos o creación de accesos rectos, etc. Sin duda una herramienta útil para estos casos.
Pieza dentaria: 2.2.
Paciente de 76 años con marcado bruxismo que es remitida por su rehabilitador para endodonciarle tanto el 2.2. como el 2.3. debido a que planea un tallado importante y hay proximidad de la pulpa. Debido al bruxismo el 2.2. presenta un grado de calcificación importante.
Percusión: Normal.
Sondaje: Normal
Pruebas de sensibilidad: Negativa para el 2.2. El 2.3. responde con normalidad.
Diagnóstico: Necrosis por degeneración cálcica del 2.2.
Sesiones: 1
Duración: 1 h
Se trabajó con ultrasonidos hasta encontrar el conducto en su tercio medio.
Irrigación: hipoclorito al 4%, cítrico 15% , Clorhexidina 2%. Activación del irrigante con Endoactivator.
Instrumentación: Mtwo 30/05 para ambas piezas.
Obturación de conductos: Técnica híbrida de Tagger.
Obturación: Se Obturó el 2.2. con composite dual hasta el tercio medio para prevenir una posible fractura debido al debilitamiento radicular.
