Endodóntico

En cierta ocasión tuve una conversación con mi primo, un buen matemático que disfruta con lo que hace, me intentaba ayudar con la estadística de una investigación que no sabía por donde coger y caí en la cuenta de que la ciencia, a pesar de las matemáticas “exactas”, siempre trabaja con un margen de error y dentro de la odontología, los endodoncistas tenemos un margen muy estrecho de maniobra, tanto es así que un solo milímetro puede marcar la diferencia entre un éxito y un fracaso.
La determinación del punto hasta donde debe llegar nuestra preparación ha sido objeto de discusión durante muchísimo tiempo, actualmente seguimos debatiendo sobre ello.  Uno de los inventos que ha revolucionado la odontología son los localizadores electrónicos de ápices (LEA). Fue el primer aparato que adquirí después de acabar la carrera y creo que es un fiel compañero que todo dentista debe tener.
Su mecanismo se basa en la medición de impedancias eléctricas que en principio era de una manera más sencilla y actualmente mediante complejos sistemas multifrecuencia que el aparato relaciona mediante algoritmos.

Entendiendo como funciona un localizador podemos aprender a usarlo e interpretarlo de una mejor manera:
La impedancia eléctrica no es más que la resistencia que encuentra el paso de la corriente al pasar por un material (en nuestro caso tejido biológico). Mediante un electrodo (la pinza que engancha la lima) y otro que conecta con el labio en forma de clip labial formamos un circuito eléctrico por donde circula la corriente al enganchar la pinza a la lima.

El conducto radicular, que tiene forma cónica presenta una resistencia al paso de la corriente mayor a medida que su diámetro va disminuyendo. Es decir a la misma cantidad de corriente eléctrica le cuesta más trabajo pasar en una sección más pequeña del conducto que en una más grande. Cuando la corriente encuentra el punto máximo de resistencia el localizador lo interpreta como la máxima constricción. Si la lima sobrepasara esta y llegara a tejido periapical (tejido conectivo), la resistencia al paso de la corriente cae bruscamente y el aparato lo interpreta como que estamos fuera del conducto.

De esta manera sabemos dos cosas seguras usando el localizador: cuando estamos dentro y cuando estamos fuera, en esto la certeza es casi del 100% ya que la diferencia en la impedancia eléctrica es tal que el aparato no suele equivocarse. Sin embargo, entre estas dos circunstancias el aparato en su display suele presentar puntos o números que nos indican cuánto de cerca estamos respecto a la constricción, solemos confundir, el 1, 2 y 3, con medidas de longitud en mm y creemos que el localizador cuando marca 1 significa que estamos a 1 mm de la constricción. Esto no tiene fundamento ya que el localizador no tiene un mecanismo físico para medir longitud (por ejemplo podría serlo si usara un puntero láser). Lo único que nos indican estos números relativos es que estamos más cerca o más lejos de la constricción, 1 es más cerca que 2 y éste más cerca que 3, pero se refieren al diámetro del conducto no a su longitud. La longitud la interpertamos nosotros al poner el tope y medir la lima. El 3 nos indica que estamos en un  punto más ancho del conducto que el 2 y por tanto lo normal será que estemos en una parte más coronal del conducto. Dicho de otra manera, en una autopista de 3 carriles los coches pasan mejor que por una de 2 carriles y a su vez, mejor que por una de un carril.

Mi opinión respecto a dónde debemos acabar nuestra preparación endodóntica es que debemos hacerlo en el límite CDC (cemento-dentina-conducto) que no es más que un concepto histológico que no puede determinar el localizador ya que este utiliza métodos físicos. Sólo podríamos detectarlo extrayendo el diente, haciendo cortes histológicos y mirándolos al microscopio. El localizador va a marcanos el punto de menor diámetro del conducto, es decir, la máxima estrechez, que puede o no, coincidir con el CDC. Sabemos que estadísticamente el CDC se encuentra entre 0,5 y 0,6 mm de la salida del forámen por lo que el método más fiable para determinar nuestra longitud de trabajo sería llegar con la lima hasta el foramen y a esta medida restarle 0.5 mm, independientemente de que la constricción esté unas décimas más arriba o abajo. En ocasiones no existirá ni constricción ni un CDC definido o irregular lo que hace la determinación de la longitud de trabajo una incógnita. Por tanto el localizador es un elemento muy útil pero no infalible que debemos saber entender, interpretar y complementar con otros métodos de determinación de longitud de trabajo como pueden ser la sensación táctil (muy subjetiva), las radiografías o las puntas de papel.

Conociendo su mecanismo podemos explicar muchos comportamientos del aparato:

Caso 1: La lima toca una amalgama de plata o el margen de una corona de metal y el localizador da error. Obviamente, al tocar el metal, la corriente comienza a conducirse por él y el circuito eléctrico no se establece correctamente.

Caso 2: En un ápice inmaduro el localizador se vuelve loco y su medición no es estable subiendo y bajando continuamente. Al no haber una constricción el conducto no es un cono, sino un cilindro por donde la corriente pasa con impedancias parecidas. No es capaz de determinar una constricción porque no la hay. Algo parecido pasa con las reabsorciones apicales que destruyen la constricción.

Caso 3: El clip labial no se asienta debidamente en el ángulo labial. El circuito eléctrico no se establece, el localizador no marca nada.

Caso 4: Encontramos una perforación. La resistencia eléctrica cae bruscamente al encontrar tejido periapical. El localizador marcará que estamos fuera del conducto. Si retrocedemos un poco el localizador puede marcar que estamos en el punto correcto por lo que debemos contrastar siempre con radiografías para confirmar la posición correcta de la lima.

Caso 5: Hay un exceso de líquido en la cámara pulpar. Se establecerá un circuito eléctrico por todo el líquido, por lo que si este se encuentra en varios conductos, la medición será errónea o se volverá loco. Habrá que secar los excesos del hipoclorito con torunda de algodón para que solo esté húmedo el conducto a medir.

Caso 6: Hay una gran cavidad abierta al medio bucal debido a una caries extensa por la que tanto la saliva, o el hipoclorito se comunican. El localizador dará error o se volverá loco ya que la corriente no está en circuito cerrado.

Caso 7: El localizador marca que estamos en la constricción pero en la radigrafía la lima se encuentra muy alejada. Puede ser que el conducto tenga varias constricciones e irregularidades antes de llegar al foramen que confundan al localizador. Habrá que llegar hasta foramen y retroceder para asegurarnos que nos determina la última constricción del conducto.

Caso 8: No se recomienda usar LEA en pacientes con marcapasos. Los campos electromagnéticos generados por el aparato electrónico, al crear un circuito pueden desprogramar los marcapasos. Esta recomendación es prudente aunque hay que decir que los marcapasos actuales no son influenciables por este tipo de cosas tan fácilmente. Ojo con los marcapasos antiguos que si pueden serlo.

Caso 9: Desobturando la gutapercha en un retratamiento nos encontramos en el punto que creemos correcto pero el localizador no marca nada. El conducto no está permeable por lo que la corriente eléctrica no puede pasar. Habrá que permeabilizar hasta el foramen para que el localizador lea correctamente.

Algunas recomendaciones:

Con los golpes el localizador se puede descalibrar, estar muy atentos y comprobar con radiografías que las mediciones ulteriores sean correctas.
Nunca apurar las pilas, pueden hacer que el LEA de falsas lecturas.
Hacer varias lecturas durante la instrumentación para evitar falsas lecturas. La conformación del conducto puede luego cambiar la interpretación del conducto.
Usar limas de calibre pequeño para que no se traben en el conducto y puedan confundir al localizador con una estrechez.
Es recomendable aislar la cámara pulpar mediante métodos barrera antes de hacer la medición.
Aunque no suela pasar, ante el riesgo de desprogramar un marcapasos, mejor no usarlo en estos pacientes.
Hay muchos LEA recomendables, el mío en concreto es el Root ZX II y estoy muy agusto con él, sin embargo, los otros tienen márgenes de error muy parecidos y lo único es acostumbrarse a su manera de dar las mediciones.