Endodóntico

Muchos los definen como una pesadilla endodóntica, otros como imposibles de endodonciar, lo cierto es que son todo un reto para el profesional, y para mí desde luego todo una satisfacción. Son una clara indicación de tratamiento con microscopio quirúrgico por una sencilla razón, la mayoría de las veces son tan estrechos que a nuestra vista no podemos verlos, y claro, si no los vemos, no se pueden tratar.

La mineralización de la pulpa dental en tejido dentinario es un mecanismo fisiológico natural en el que la pulpa va empequeñeciendo su tamaño a costa de formar dentina, de manera que las pulpas en dientes maduros o ancianos son menores que las de un diente joven. En muchas ocasiones, en lugar de ser un mecanismo fisiológico controlado, se vuelve patológico debido a una agresión que sufre el diente sin llegar a claudicar la pulpa por completo, conservando su vitalidad pero degenerando poco a poco en un proceso calcificante que acaba por “estrangular” a la propia pulpa. Traumatismos antiguos, restauraciones muy profundas, recubrimientos pulpares o determinadas “curas” pulpares que “momifican” el tejido pulpar, pueden ser responsables de esta calcificación extrema.

El proceso de calcificación pasa por una especialización de las células mesenquimales de la pulpa en células preodontoblásticas que comienzan a fabricar matriz orgánica que posteriormente será mineralizada. Un dato importante a tener en cuenta es que siempre la calcificación se produce en sentido centrípeto, es decir, desde la capa superficial de la pulpa hacia el interior de esta, y por otro lado, desde la cámara pulpar hacia el conducto radicular. Por tanto, dientes con pulpas grandes que luego tienen los conductos “invisibles” radiográficamente, no es que tengan una calcificación, sino que probablemente el conducto se ramifica en dos más pequeños.

Entre los principales problemas que presenta un conducto calcificado están el no poder encontrarlo o una destrucción importante de dentina que debilite en exceso.  Alguno puede pensar que si están calcificados, difícilmente se podrán contaminar, sin embargo, no podemos olvidar que las bacterias son microscópicas y donde haya un hueco, por pequeño que sea, entrarán. Lo que si podemos discutir es si el grado de calcificación merece una vía ortógrada o retrógrada para solucionarlo porque un factor determinante va a ser la estructura que haya que destruir para llegar a ellos.

Como decía antes, el microscopio es una herramienta indispensable para el tratamiento de estos conductos. El proceso fisiopatológico de mineralización se realiza de manera más desorganizada de forma que la aposición de minerales no sigue una estructura tan cristalina y como consecuencia la coloración de la dentina formada será distinta. Este hecho es de especial importancia para buscar la posible localización de los conductos. Los cambios sutiles de dentina a un color mucho más oscuro pueden indicarnos la huella de un antiguo conducto.

Existen casos en que la calcificación es tan extrema que ni con microscopio óptico somos capaces de distinguir bien lo que podría ser un conducto. En lugar de buscar a ciegas con el peligro de producir una falsa vía, podemos recurrir al uso de fluoresceína. Este componente viene usándose desde hace tiempo por los oftalmólogos para teñir las córneas oculares para la inspección de diversas patologías. La fluoresceína tiene la capacidad de fijarse a tejido orgánico y volverse fluorescente con la luz ultravioleta, de manera que lo poco de conducto que quede nos sea revelado. Es una herramienta de suma utilidad  pues funciona como chivato de por donde debemos seguir nuestro camino.

Es necesario ayudarse con radiografías cada cierto tiempo para comprobar que seguimos una trayectoria adecuada. A cierta profundidad con los ultrasonidos, me gusta inyectar un poquito de gutapercha de manera que visualice claramente en la radiografía hacia donde voy y que forma tiene la cavidad que estoy haciendo.

Una vez encontrado el conducto, y sólo entonces, podemos ayudarnos de lubricantes de EDTA en gel para permeabilizar mejor el conducto y son muy útiles limas del tipo C+ de Maillefer, PathFinder de Sybron o C-pilot de VDW, limas de acero al carbono con mayor dureza que las de acero inoxidable que no se doblan a primeras de cambio.

Recientemente han salido al mercado unas microfresas de tallo largo que permiten controlar visualmente con el microscopio sin que la cabeza del contraángulo nos tape la el campo. Ya pensando en adquirlas se me ocurren varias ventajas sobre los ultrasonidos, mayor rapidez de corte, menos sobrecalentamiento, mejor rectificado de istmos o creación de accesos rectos, etc. Sin duda una herramienta útil para estos casos.

Vivimos en una época de pura expansión tecnológica, y la endodoncia no escapa a esto. La fase de conformación quimio-mecánica del sistema de conductos es la considerada de mayor importancia para el éxito del tratamiento endodóntico y por eso las casas comerciales se han volcado en el diseño de sistemas rotatorios cada vez más eficientes. Sin embargo, se echa en falta invenciones en el campo de la irrigación que desde mi punto de vista tiene un papel cuando menos igual de importante que el de los instrumentos mecánicos. No podemos concebir una buena endodoncia sin una muy buena irrigación, que desinfecte, elimine detritus, barrillo y materia orgánica de zonas del sistema de conductos imposibles de limpiar con limas. Supongo que esta falta de innovación es debida a que económicamente los irrigantes son muy baratos (seguimos usando el hipoclorito como mejor alternativa) y esto a las casas comerciales no les motiva en absoluto. Siempre que aparece un conductillo lateral o un delta apical en mis preparaciones lo atribuyo a un buen protocolo de irrigación que básicamente consiste en el siguiente:

Hipoclorito 4% mientras preparo los conductos.
Ácido cítrico 15% o EDTA 17% al finalizar la instrumentación.
Clorhexidina 2% en casos de alergia al hipoclorito o ápices abiertos.

El hipoclorito sigue siendo el irrigante más idóneo hasta el momento por reunir todas las características ideales de un irrigante para endodoncia (muy buen desinfectante, lubrica, es detergente, arrastra, fácil de conseguir, etc). Tan solo le veo dos inconvenientes, su alta toxicidad hace que debamos tener muchísimo cuidado a la hora de irrigar, podemos causar extrusión de hipoclorito al periápice produciendo necrosis ósea con fuerte edema e inflamación (muy dolorosa). Debemos proteger los ojos del paciente así como los nuestros y los de la auxiliar con gafas protectoras para evitar accidentes en caso de estallar la jeringa. Existen antecedentes de alergias.
Podemos usarlo de manera pasiva (se inunda la cámara y las limas introducidas en los conductos son las que llevan el hipoclorito dentro) o de manera activa (mediante agujas finas de irrigación lateral instroduciremos el irrigante directamente). Hay que tener en cuenta que la irrigación activa es mucho más efectiva a la hora de remover detritus y restos orgánicos del interior del conducto pero por otro lado, el irrigante sólo va a penetrar 1mm a partir de donde llegue la aguja, por tanto agujas de calibre muy grande que apenas entren en el conducto no harán una buena función. La irrigación pasiva es de suma utilidad también pues permite tener permanentemente lubricadas las limas rotatorias mientras trabajan además de mantener sus hojas limpias permitiendo un corte más eficiente durante todo el proceso. Habrá que tener en cuenta que para obtener este poso de hipoclorito será necesario tener una cavidad pulpar cerrada sin comunicación ya que de lo contrario el hipoclorito se saldría fuera, por lo que en casos de grandes destrucciones coronarias estaría indicado la reconstrucción de las paredes mediante una obturación provisional (para este fin recomiendo CLIP de la marca Voco o cualquiera fotopolimerizable pues nos va a permitir moldear mejor las paredes, ultimamente vengo usando también protector gingival del que se usa para blanqueamientos). Podemos también calentarlo a no más de 40 grados para aumentar su eficacia de disolución y desinfección (a más grados se evapora el cloro y pierde su eficacia antimicrobiana).

El ácido cítrico es de suma utilidad para eliminar el barrillo dentinario que queda en el interior de los túbulos y que podría estar infectado. Si además usamos cementos a base de resina nos permitirá realizar una capa híbrida que aporte un mejor sellado a nuestra obturación. Antes usaba EDTA, sin embargo es un producto mucho más caro y más tóxico, además de inhibir la acción del hipoclorito si se usan alternándolos y su acción es autolimitante por lo que hay que cambiar la solución cada cierto tiempo. Su eficacia es muy similar y aunque sirvan para lo mismo no deben confundirse pues su mecanismo de acción no es el mismo. El EDTA (sal del ácido etildiaminotetracético) es un quelante de pH básico (funciona intercambiando iones calcio de la dentina desmineralizándola) mientras que el cítrico es un ácido. Tanto el EDTA 17%, cítrico 15% y ortofosfórico 5% tiene capacidad descalcificante similar, sin embargo me quedo con el cítrico ya que parece que su citotoxicidad es menor. Mi protocolo de uso consiste en una irrigación final con ácido cítrico al 15% para exponer los túbulos dentinarios antes de secar el conducto. Uno de los inconvenientes del ácido cítrico es que en muy poco tiempo la solución se desactiva (alrededor de una semana) por lo que hay que renovar la solución frecuentemente si no queremos irrigar solamente con “agua”.

La clorhexidina me parece un irrigante excelente como alternativa al hipoclorito en casos en que sospechemos infecciones resistentes como puede ser el caso del temido E.faecalis o en casos de biofilms en retratamientos de conductos. Es importante destacar que se produce una reacción química si mezclamos el hipoclorito y la clorhexidina produciéndose un precipitado de cristales (cloroanilinas) que pueden hacer de barrillo y que puede inactivar la acción de ambos irrigantes, además de que a determinada concentración es puro veneno mutagénico y citotóxico (las cloroanilinas están presentes en algunos venenos para ratas y pesticidas). Será necesario interponer un irrigante distinto entre el uso del hipoclorito y la clorhexidina como puede ser suero fisiológico, agua destilada, EDTA, cítrico o alcohol isopropílico profusamente ya que es difícil reemplazar los irrigantes en el interior de los conductos. Particularmente, no soy partidario de usar clorhexidina e hipoclorito, en el mismo caso, aunque sea interponiendo un irrigante entre ambos, creo que el riesgo de reacción sigue existiendo sobre todo en el tercio apical en donde el recambio de irrigantes es más complicado.

También puede usarse en ápices abiertos o en casos en que sospechemos alergia al cloro. No puede sustituir al hipoclorito ya que no tiene efecto disolvente de tejidos orgánicos.

La acción de cualquier irrigante puede estar influenciada por factores como la concentración, el tiempo, la temperatura, el volumen y la activación mediante ultrasonidos por lo que habrá que sopesar todos estos parámetros para conseguir una mayor efectividad.