Muchos los definen como una pesadilla endodóntica, otros como imposibles de endodonciar, lo cierto es que son todo un reto para el profesional, y para mí desde luego todo una satisfacción. Son una clara indicación de tratamiento con microscopio quirúrgico por una sencilla razón, la mayoría de las veces son tan estrechos que a nuestra vista no podemos verlos, y claro, si no los vemos, no se pueden tratar.
La mineralización de la pulpa dental en tejido dentinario es un mecanismo fisiológico natural en el que la pulpa va empequeñeciendo su tamaño a costa de formar dentina, de manera que las pulpas en dientes maduros o ancianos son menores que las de un diente joven. En muchas ocasiones, en lugar de ser un mecanismo fisiológico controlado, se vuelve patológico debido a una agresión que sufre el diente sin llegar a claudicar la pulpa por completo, conservando su vitalidad pero degenerando poco a poco en un proceso calcificante que acaba por “estrangular” a la propia pulpa. Traumatismos antiguos, restauraciones muy profundas, recubrimientos pulpares o determinadas “curas” pulpares que “momifican” el tejido pulpar, pueden ser responsables de esta calcificación extrema.
El proceso de calcificación pasa por una especialización de las células mesenquimales de la pulpa en células preodontoblásticas que comienzan a fabricar matriz orgánica que posteriormente será mineralizada. Un dato importante a tener en cuenta es que siempre la calcificación se produce en sentido centrípeto, es decir, desde la capa superficial de la pulpa hacia el interior de esta, y por otro lado, desde la cámara pulpar hacia el conducto radicular. Por tanto, dientes con pulpas grandes que luego tienen los conductos “invisibles” radiográficamente, no es que tengan una calcificación, sino que probablemente el conducto se ramifica en dos más pequeños.
Entre los principales problemas que presenta un conducto calcificado están el no poder encontrarlo o una destrucción importante de dentina que debilite en exceso. Alguno puede pensar que si están calcificados, difícilmente se podrán contaminar, sin embargo, no podemos olvidar que las bacterias son microscópicas y donde haya un hueco, por pequeño que sea, entrarán. Lo que si podemos discutir es si el grado de calcificación merece una vía ortógrada o retrógrada para solucionarlo porque un factor determinante va a ser la estructura que haya que destruir para llegar a ellos.
Como decía antes, el microscopio es una herramienta indispensable para el tratamiento de estos conductos. El proceso fisiopatológico de mineralización se realiza de manera más desorganizada de forma que la aposición de minerales no sigue una estructura tan cristalina y como consecuencia la coloración de la dentina formada será distinta. Este hecho es de especial importancia para buscar la posible localización de los conductos. Los cambios sutiles de dentina a un color mucho más oscuro pueden indicarnos la huella de un antiguo conducto.
Existen casos en que la calcificación es tan extrema que ni con microscopio óptico somos capaces de distinguir bien lo que podría ser un conducto. En lugar de buscar a ciegas con el peligro de producir una falsa vía, podemos recurrir al uso de fluoresceína. Este componente viene usándose desde hace tiempo por los oftalmólogos para teñir las córneas oculares para la inspección de diversas patologías. La fluoresceína tiene la capacidad de fijarse a tejido orgánico y volverse fluorescente con la luz ultravioleta, de manera que lo poco de conducto que quede nos sea revelado. Es una herramienta de suma utilidad pues funciona como chivato de por donde debemos seguir nuestro camino.
Es necesario ayudarse con radiografías cada cierto tiempo para comprobar que seguimos una trayectoria adecuada. A cierta profundidad con los ultrasonidos, me gusta inyectar un poquito de gutapercha de manera que visualice claramente en la radiografía hacia donde voy y que forma tiene la cavidad que estoy haciendo.
Una vez encontrado el conducto, y sólo entonces, podemos ayudarnos de lubricantes de EDTA en gel para permeabilizar mejor el conducto y son muy útiles limas del tipo C+ de Maillefer, PathFinder de Sybron o C-pilot de VDW, limas de acero al carbono con mayor dureza que las de acero inoxidable que no se doblan a primeras de cambio.
Recientemente han salido al mercado unas microfresas de tallo largo que permiten controlar visualmente con el microscopio sin que la cabeza del contraángulo nos tape la el campo. Ya pensando en adquirlas se me ocurren varias ventajas sobre los ultrasonidos, mayor rapidez de corte, menos sobrecalentamiento, mejor rectificado de istmos o creación de accesos rectos, etc. Sin duda una herramienta útil para estos casos.
