Endodóntico

Solemos caer rutinariamente en la tentación de valorar algunos casos endodónticos como de dificultad “fácil”, juzgando el asunto con unas meras radiografías en 2D que suelen engañarnos más de lo que creemos.

Este caso aparentemente sencillo nos tomó dos sesiones completas de trabajo duro, posiblemente debido a las curvas multiplanares que presentan los conductos mesiales y que no podemos apreciar con proyecciones buco-linguales.

Pruebas de sensibilidad: positivas al frío, aunque no concluyentes.

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: algo aumentada (posiblemente debido a la impactación de alimento en distal).
Palpación a fondo de vestíbulo: normal.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Se intentó salvar la pieza del tratamiento endodóntico pues las pruebas de vitalidad, aunque algo aumentadas al frío no eran concluyentes. Tras la limpieza de la caries se expone un cuerno pulpar por lo que optamos por reconstruir las paredes mesial y distal y realizar el tratamiento endodóntico. La paciente es adulta y presenta la formación radicular completada.

DIAGNÓSTICO: Endodoncia por exposición pulpar limpiando caries.

Instrumentación: Sistema Mtwo. Los conductos mesiales presentaron una resistencia marcarda a la penetración con limas rotatorias, por lo que optamos por instrumentar el tercio apical con limas manuales NiTi, calibre 25ISO. El conducto distal se calibró en 40ISO.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 90 min. 2ª sesión 50 min.

Pruebas de sensibilidad: negativas (apertura ya realizada).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Gran caries ocluso-distal. Sospecha de fisura distal.

DIAGNÓSTICO: Endodoncia referida con apertura hecha. Sospechamos una posible fisura en distal del molar.

Se tiñó con azul de metileno al 1% encontrando una fisura penetrante en dentina en la cresta marginal distal,  que eliminamos con fresa de diamante una vez concluído el tratamiento endodóntico.

Dado el estado de caries subgingival del molar, decidimos hacer una reconstrucción preendodóntica de la pared mesial con resina flow, para obtener una cavidad clase I que albergue un reservorio de hipoclorito e impida filtraciones.

Instrumentación: técnica híbrida Mtwo + LSX en conductos mesiales (calibrados a #30). Se instrumentó a LT sólo el conducto ML, el MV solamente hasta la zona de unión con el otro conducto. El conducto distal se instrumentó hasta un calibre #35 con Mtwo.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 80 min.

Paciente de 9 años de edad remitido para evaluar tratamiento más indicado de la pieza 4.6.

Pruebas de sensibilidad: ++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.

Otras valoraciones: caries oclusal que llega a pulpa. Los ápices aun no están formados.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por caries ocluso-distal.

Tras limpiar la caries cuidadosamente se procede a entrar en cámara pulpar y realizar una pulpotomía cameral. Tras control de la hemostasia se procede a sellar la cámara con MTA a la espera de que la pulpa radicular termine de formar los ápices radiculares, momento en el cual se procederá a realizar la endodoncia.

Llevará una obturación de composite para evitar filtraciones que puedan afectar la apicogénesis.

Duración: 30 minutos.

Nos remiten este paciente para valorar retratamiento de 3.6. por sospecha de fisura.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Oclusión traumática con desgaste oclusal acusado. Hábitos parafuncionales de apretamiento.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical sintomática postratamiento.

Tras retirada de obturación y observación detallada de la cámara con azul de metileno, no observamos ningún tipo de fisura por lo que es indicado el retratamiento de conductos radiculares.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40 mesial, 40 distal. Recomendamos comprobar la unión de ambos conductos mesiales con la propuesta de Castelucci, se instrumenta uno de los conductos hasta LT y se introduce un cono maestro, posteriormente se introduce una lima en el otro conducto mesial hasta notar resistencia y se retira. Al sacar el cono maestro quedará marcado justo donde unen los conductos.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio por 10 días. Se extrusionó intencionadamente por el ápice.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Obturación definitiva: obturación de composite. Tras comprobar remisión de síntomas será necesaria una corona de recubrimiento total.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

Este paciente acude a nosotros buscando una segunda opinión para salvar su pieza dentaria.

Pruebas de sensibilidad: + al frío (endoIce).

Sondaje: normal
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: ++ en cúspides distales
Transiluminación: no se observa.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: no se aprecia nada en la cresta distal.

DIAGNÓSTICO: Sospecha de afectación pulpar por fisura distal.

Acordamos con el paciente hacer una cavidad distal exploratoria para visualizar donde está la fisura y en base a esto decidir que hacer. Tras tinción con azul de metileno, localizamos una fisura que va de oclusal a distal (ver imágenes). Tras profundizar en la fisura comprobamos que afecta al cuerno pulpar distal, por lo que procedemos a la apertura cameral para visualizar si hay afectación de la furca (en cuyo caso sería insalvable la pieza).

Decidimos con el paciente endodonciar la pieza bajo cura con hidróxido de calcio para comprobar si remiten los síntomas por completo, al mes de la medicación intermedia se terminó la endodoncia tras cesar la sintomatología.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 40ISO MV, 35ISOML,  40ISO D.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido de calcio durante 1 mes.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite durante 3 meses, tras lo que llevará una protección cuspídea.

Duración: 2 sesiones (60 min/sesión).

Nos remiten esta paciente para evaluar el tratamiento endodóntico de la pieza 4.6. con molestias esporádicas y a la masticación incluso después de haberle hecho una apertura de urgencia.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Movilidad: normal

Otras valoraciones: Conductos mesiales especialmente largos y curvos.

DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar con apertura hecha.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 30ISO MV, 25ISO ML, 35ISO DV, 35ISO DL (LT de trabajo de 23 y 24 mm)

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. El conducto ML fue obturado con thermafil, debido a la imposibilidad de bajar un cono maestro hasta una c0rrecta LT.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta remitir los síntomas, recomendamos protección cuspídea.

Duración: 1 sesión (90 min).

Paciente con tumefacción en zona vestibular de 4.6. y 4.7.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce) para 4.6. y 4.7.

Sondaje: 5 mm en vestibular de 4.7. 8 mm en vestibular de 4.6.
Percusión: ++ vertical en 4.6., + vertical en 4.7.
Palpación a fondo de vestíbulo: inflamación fluctuante con tendencia a fistulizar.
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Movilidad: grado I

Otras valoraciones: enfermedad periodontal generalizada de grado moderado con afectación de furcas. Calcolito en cámara pulpar.

DIAGNÓSTICO: Degeneración pulpar calcificante del 4.6. con periodontitis apical crónica. Consideramos que hay lesión endo-perio simultánea y no una a consecuencia de la otra. Aconsejamos al paciente que trate su periodontitis generalizada con un periodoncista.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: Distal (40ISO), MV (35ISO), Central (no calibrado, se une al ML), ML (35ISO).

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará una reconstrucción de composite hasta remitir los síntomas, tras lo que se recomienda una rehabilitación con recubrimiento cuspídeo.

Duración: Dos sesiones con cura intermedia de hidróxido de calcio por 10 días. Al final de la primera cita hicimos una incisión a fondo de vestíbulo para drenar todo el material purulento.

Paciente derivado para realizarle endodoncia en pieza con apertura hecha, el referidor encontró una anatomía rara y decide referir al paciente.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce)

Sondaje: normal
Percusión:  + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: importante destrucción coronaria en zona vestibular que comunica con cámara pulpar.

DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar con periodontitis apical.

Se selló la cavidad vestibular interiormente con Clip (Voco). Esto evitará la extrusión de hipoclorito por la zona y creará una cavidad clase I que alojará el hipoclorito durante la instrumentación.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: Distal (35ISO), MV (30ISO), Central (45ISO)

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará una reconstrucción de composite hasta remitir los síntomas, tras lo que se recomienda una rehabilitación con recubrimiento cuspídeo.

Duración: Dos sesiones con cura intermedia de hidróxido de calcio por 10 días.

Nos remiten esta paciente para tratar el diente 4.7. debido a la limitación importante de apertura que presenta.

Pruebas de sensibilidad: +++ al frío (EndoIce)
Sondaje: Normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: Normal
Prueba de la mordida selectiva: Normal en cúspide palatina.
Transiluminación: Nada de interés.
Otras valoraciones: Necesitará gingivectomía en la zona distal debido a una hipertrofia de la misma hacia la cavidad de caries.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por caries distal.

Instrumentación: sistema Mtwo, calibrado con flexofiles a ISO30 para ML, MV y D. Se instrumentó hasta una 25/04 para el conducto MC (debido a la estrechez mesiodistal que presenta la raíz mesial en estos casos no queríamos dar mucha conicidad por riesgo de stripping)
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua

Obturación provisional: Cavit

Duración: 90min