Endodóntico

Un caso que apunta maneras nada más ver la radiografía diagnóstico. La paciente presenta molestias intermitentes en 4º cuadrante con episodios de inflamación a fonde de vestíbulo.

Pruebas de sensibilidad: negativas.

Sondaje: normal en lingual, 5-5-4 en Vestibular
Percusión: aumentada verticalmente.
Palpación a fondo de vestíbulo: nada de interés.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Anatomía rara del premolar que apunta a la existencia de varios conductos. Actualmente en tratamiento periodontal. Se le realizó raspado y alisado radicular hace un par de meses aproximadamente.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.

Instrumentación: Sistema Mtwo. Utilizamos la lima 25/07 para la desobturación de gutapercha. Una vez limpia la cámara y conducto principal localizamos dos conductos más, uno central y otro lingual a estos. Tras un buen rato para poder permeabilizarlos se consigue, encontrando confluencia entre el conducto central y el vestibular. El conducto Vestibular se calibró a 70 ISO con LSX en sentido B-L. En sentido M-D el calibre no llegaba a 35, por lo que deducimos que el conducto principal es muy acintado. Optamos por realizar un plug de MTA en el tercio apical que contuviera la gutapercha termoplástica en el conducto vestibular.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana extruído intencionalmente.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 90 min. 2ª sesión 90 min.

Nos remiten a esta paciente porque uno de los “conductos no para de sangrar”. Tras las primeras impresiones sospechamos lo ocurrido.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endodoncia ya realizada).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: algo molesto
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.

Movilidad: normal.

Otras valoraciones: Conducto no encontrado y posible perforación cameral.

DIAGNÓSTICO: Retratamiento no quirúrgico de todos los conductos

Instrumentación: Antes de proceder a la instrumentación sellamos con obturación provisional (FERMIT) la zona de la perforación. Desobturación de los conductos Distal y Palatino con Mtwo 25/07.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: Hidróxido de calcio durante una semana en los conductos distal y palatino.

Retiramos el sellado provisional y procedemos a reparar la perforación (ver vídeo más abajo) con MTA (ProRoot blanco).

En la siguiente sesión localizamos e instrumentamos el conducto MV para después obturar los 3 conductos.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit). Ahplus.

Duración: 1 sesión, 80 min. 2ª sesión 50 min.

Paciente de 9 años de edad remitido para evaluar tratamiento más indicado de la pieza 4.6.

Pruebas de sensibilidad: ++ al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular.
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal.

Otras valoraciones: caries oclusal que llega a pulpa. Los ápices aun no están formados.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible por caries ocluso-distal.

Tras limpiar la caries cuidadosamente se procede a entrar en cámara pulpar y realizar una pulpotomía cameral. Tras control de la hemostasia se procede a sellar la cámara con MTA a la espera de que la pulpa radicular termine de formar los ápices radiculares, momento en el cual se procederá a realizar la endodoncia.

Llevará una obturación de composite para evitar filtraciones que puedan afectar la apicogénesis.

Duración: 30 minutos.

Mismo operador, diferente diente, mismo error, distinta solución…. Podéis poneros en antecedentes en este link: ver caso

La paciente acude a consulta esta vez por presentar una de las carillas fracturadas. Se requiere una evaluación endodóntica de la pieza 1.1. antes del tratamiento protésico. A fondo de vestíbulo observamos inflamación y zona fistulosa supurante que hace dos años no presentaba (ver radiografías iniciales del paciente en caso anterior). Tras fistulografía suponemos que es fracaso endodóntico y que es necesario retratar, pero dado el caso anterior realizado por el operador y la dirección hacia donde va el cono de la fistulografía no descartarmos encontrarnos alguna sorpresa…

Tras iniciar el retratamiento y despejar la gutapercha del tercio coronal nos encontramos abundante sangrado y la lectura del localizador se vuelve loca marcando fuera de ápice…. Encontramos una perforación vestibular a nivel del tercio medio que medicamos con hidróxido de calcio  para la siguiente cita.

En la siguiente cita terminamos el retratamiento y procedemos a sellar la perforación con MTA blanco (ver vídeo).

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión, supurado de la fístula al presionar.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Área radiolúcida en lateral de la raíz (ver rx inicial).

DIAGNÓSTICO: Fracaso endodóntico, periodontitis apical crónica o posible yatrogenia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO.

Irrigación: clorhexidina (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido cálcico

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. MTA en zona de la perforación.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta ver remisión de los síntomas. Se pospone la rehabilitación protésica definitiva con cerámicas, realizando una carilla de composite en 2.1.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

Paciente con tumefacción fluctuante en zona vestibular de 2.3.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce) para 2.3 y 2.1.

Sondaje: 6 mm en vestibular de 2.3. mientras que 2.1. se encuentra normal.
Percusión: ++ vertical en 2.3. mientras que el 2.1. se encuentra asintomático.
Palpación a fondo de vestíbulo: inflamación fluctuante con tendencia a fistulizar de color amarillento (absceso).
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Movilidad: grado I para 2.1. y 2.3.

Otras valoraciones: Puente metal porcelana de 2.3. a 2.1. Se observa una reabsorción apical de 2.1. avanzada a pesar de estar asintomático.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical aguda en 2.3. y reabsorción radicular de 2.1. Se deciden retratar ambos dientes en la misma cita.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 45ISO para 2.3. y 70ISO para 2.1.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (30ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: en 2.3. onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.  En 2.1. se usó un plug apical de MTA ProRoot blanco.

Obturación definitiva: una vez sellada la cámara pulpar con composite se volvió a cementar el puente con Rélix Unicem

Duración: Dos sesiones con cura intermedia de hidróxido de calcio por 10 días. Al final de la primera cita hicimos una incisión a fondo de vestíbulo para drenar todo el material purulento.

Llega a nosotros este paciente de 12 años de edad, con dolor espontáneo, contínuo y sordo en pieza 3.6. al que le han realizado hace un año un tratamiento endodóntico en Francia, país donde los tratamientos endodónticos junto con la mayoría de prestaciones odontológicas, las cubre la Seguridad Social.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión:  aumentada vertical y lateralmente.
Palpación a fondo de vestíbulo: Nada de interés
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: área radiolúcida apical compatible con una periodontitis apical. Observamos que no se ha formado completamente la raíz distal debido a la pronta edad en que se inició el proceso infeccioso. Se le realizó un “tratamiento de conductos” hace un año con evidentes deficiencias.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.

Conversamos con el paciente de la problemática de la falta de formación en la raíz distal y de las posibles opciones:

- Apicoformación mediante hidróxido de calcio que permita la formación de un tope apical de manera biológica.

- Creación de una barrera artificial de MTA que permita la ulterior obturación.

Debido a la situación temporal del paciente (se encuentra de vacaciones en España por poco tiempo), nos inclinamos por la segunda opción.

Instrumentación: técnica híbrida sistema Mtwo + LSX, calibrado a 50 ISO con LSX en MV y ML y 65 ISO con LSX para el D.
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (40ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Se realizó un tope apical con MTA en el tercio apical de la raíz distal.

Obturación: ola contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus

Obturación definitiva: Llevará una reconstrucción con composite.

Duración: 2 sesiones. 50 min/sesión

Paciente sometida a endodoncia en 1.6. hace 5 meses que presenta síntomas al ocluir, buscando segunda opinión sobre su situación endodóntica.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (EndoIce)
Sondaje: Normal
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: Normal
Prueba de la mordida selectiva: Normal en cúspide palatina.
Transiluminación: Nada de interés.
Otras valoraciones: Aunque aparentemente la endodoncia parece muy correcta, se observa una obturación de la cámara pulpar excesivamente profunda junto con un área radiolúcida en zona de furca. Sospechamos una perforación del suelo cameral o stripping de la raíz mesiovestibular, otras causas podrían ser un posible conducto MB2 o una posible fisura que implicara furca.

Al hacer la apertura confirmamos la perforación que es de tamaño mediano, lo que empeora el pronóstico. A su alrededor hay tejido conectivo hipertrofiado hacia la perforación que procedemos a eliminar mediante electrobisturí. Una vez controlada la hemorragia con presión mediante bolas de algodón impregnadas en clorhexidina, procedemos al sellado de la perforación mediante MTA blanco. Dado que la perforación tiene un tamaño considerable procedimos a realizar un lecho con hidróxido de calcio y posteriormente obturación con MTA.

Algunos autores recomiendan  la aplicación de esponjas de colágeno (Colacote) para controlar la extrusión de MTA, sin embargo creemos que la excelente compatibilidad del MTA y su capacidad para estimular la osteogénesis permite su aplicación directamente en el defecto.

Pronóstico: RESERVADO

Un video muy interesante sobre la realización de una microcirugía endodóntica, preparación de retrocavidad con ultrasonidos y sellado mediante MTA.

Fuente: www.theendoblog.blogspot.com

Paciente de 33 años que acude a consulta por molestias en sector inferior derecho a la masticación así como a fonde de vestíbulo. Encontramos una fístula a nivel furcal del 6 que supura a la presión digital. Al radiografiar, se observa un tratamiento de un año de evolución.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión y masticación: ++
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: Fístula a nivel furcal del 4.6. (no se hizo fistulografía). Posible perforación de la raíz distal al labrar el lecho para el perno. Fragmento metálico en raíz mesial.

DIAGNÓSTICO: PERIODONTITIS CRÓNICA

Se localizaron e instrumentaron 3 conductos. Al retirar el perno distal observamos una perforación clara que comenzó a sangar inmediatamente. Se consiguió sobrepasar el fragmento metálico de la raíz mesial.

Instrumentación: sistema Mtwo
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min).

Medicación intermedia: Hidróxido de calcio

Obturación: ola contínua. El conducto distal fué obturado con técnica seccional (gutaperhca en apical con sistem B hasta el nivel de la perforación y  MTA en coronal)

Obturación provisional: Cavit

Duración: Dos sesiones. 60min/sesión