Endodóntico

Mismo operador, diferente diente, mismo error, distinta solución…. Podéis poneros en antecedentes en este link: ver caso

La paciente acude a consulta esta vez por presentar una de las carillas fracturadas. Se requiere una evaluación endodóntica de la pieza 1.1. antes del tratamiento protésico. A fondo de vestíbulo observamos inflamación y zona fistulosa supurante que hace dos años no presentaba (ver radiografías iniciales del paciente en caso anterior). Tras fistulografía suponemos que es fracaso endodóntico y que es necesario retratar, pero dado el caso anterior realizado por el operador y la dirección hacia donde va el cono de la fistulografía no descartarmos encontrarnos alguna sorpresa…

Tras iniciar el retratamiento y despejar la gutapercha del tercio coronal nos encontramos abundante sangrado y la lectura del localizador se vuelve loca marcando fuera de ápice…. Encontramos una perforación vestibular a nivel del tercio medio que medicamos con hidróxido de calcio  para la siguiente cita.

En la siguiente cita terminamos el retratamiento y procedemos a sellar la perforación con MTA blanco (ver vídeo).

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce).

Sondaje: normal en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: molesta a la presión, supurado de la fístula al presionar.
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: algo aumentada

Otras valoraciones: Área radiolúcida en lateral de la raíz (ver rx inicial).

DIAGNÓSTICO: Fracaso endodóntico, periodontitis apical crónica o posible yatrogenia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO.

Irrigación: clorhexidina (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: hidróxido cálcico

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus. MTA en zona de la perforación.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta ver remisión de los síntomas. Se pospone la rehabilitación protésica definitiva con cerámicas, realizando una carilla de composite en 2.1.

Duración: 1 sesión (60 min). 2ª sesión (60 min).

http://www.vimeo.com/9235937

Paciente que acude buscando una segunda opinión sobre su pieza 3.6. que tras haberle iniciado la endodoncia deciden remitirlo. Sospechamos una posible perforación cameral.

Pruebas de sensibilidad: + al frío (endoIce).

Sondaje: 5mm en lingual, normal en vestibular
Percusión: + vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal.
Transiluminación: nada de interés.
Movilidad: normal

Otras valoraciones: inflamación en la encía lingual a la altura del tercio medio.

DIAGNÓSTICO: Pulpitis irreversible con complicación de perforación de la pared distal.

Sellamos la perforación con provisional fotopolimerizable para impedir la extrusión de hipoclorito mientras realizamos la endodoncia.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: 50ISO D, 40ISO mesiales.

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20ml/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación intermedia: no

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará obturación de composite hasta remitir los síntomas, se recomienda protección cuspídea.

Duración: 1 sesión (60 min).

2º SESIÓN: CIRUGÍA DE REPARACIÓN

Anestesia: Técnica troncular con lidocaína 2% y adrenalina 1/100000. Técnica infiltrativa en zona quirúrgica con lidocaína 2% y adrenalina 1/50000.

Tipo de colgajo: triangular de espesor total.

Legrado de la lesión para retirar el tejido granulomatoso.

Hemostasia de la zona con gasas impregnadas en sulfato férrico (5 minutos).

Obturación con ionómero vitreo modificado con resina.

Sutura: seda de 3 ceros.

Duración: 2ª sesión (30 min).

Presentamos un tratamiento delicado que nos es derivado para su evaluación.

Paciente de sexo femenino que viene a nuestra consulta ya medicada por el cirujano maxilofacial con diagnóstico de posible enfisema y tratamiento antibiótico-antiinflamatorio y corticoides desde hace una semana. En la anamnesis la paciente comenta que su dentista al comenzar a realizarle la endodoncia le comentó que tenía un “nervio que sangraba mucho” y que no podía terminarle la endodoncia, que lo ideal era la extracción de la pieza. La paciente, al faltarle ya algún diente, no quiso extraerse la pieza, comprobando a los pocos minutos que la región submalar se le había inflamado notablemente.

Informamos a la paciente de posibles problemas al levantar el cavit y que sólo podríamos establecer el pronóstico de la pieza una vez evaluada la cámara pulpar.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (endoIce)

Sondaje: 5 mm en zona mesial con abundante sangrado
Percusión:  normal
Palpación a fondo de vestíbulo: inflamación indurada con leves crepitaciones
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: importante destrucción coronaria con sombras radiolúcidas sospechosas.

DIAGNÓSTICO: Enfisema por embolización de aire a través de una falsa vía durante la apertura.

Se selló la perforación interiormente con Permaflow purple, una vez eliminado el tejido invaginado con electrobisturí. Esto evitará la extrusión de hipoclorito por la zona.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a: Palatino (45ISO), MV (40ISO), D (40ISO)

Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20/cond), EDTA 17% (1ml/1min/cond). Activación de los irrigantes mediante técnica de cono maestro (técnica de Machtou) + PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: onda contínua + extrueder (Elements Obturation Unit) . Ahplus.

Obturación definitiva: llevará una reconstrucción de composite hasta remitir los síntomas, tras lo que se recomienda una rehabilitación con recubrimiento cuspídeo.

Duración: abordaje endodóntico: 1 sesión (45 min)

Una vez terminada la endodoncia citamos a la paciente en una segunda cita para obturar la perforación encontrada (ver vídeo).

Paciente sometida a endodoncia en 1.6. hace 5 meses que presenta síntomas al ocluir, buscando segunda opinión sobre su situación endodóntica.

Pruebas de sensibilidad: negativas al frío (EndoIce)
Sondaje: Normal
Percusión: ++ vertical
Palpación a fondo de vestíbulo: Normal
Prueba de la mordida selectiva: Normal en cúspide palatina.
Transiluminación: Nada de interés.
Otras valoraciones: Aunque aparentemente la endodoncia parece muy correcta, se observa una obturación de la cámara pulpar excesivamente profunda junto con un área radiolúcida en zona de furca. Sospechamos una perforación del suelo cameral o stripping de la raíz mesiovestibular, otras causas podrían ser un posible conducto MB2 o una posible fisura que implicara furca.

Al hacer la apertura confirmamos la perforación que es de tamaño mediano, lo que empeora el pronóstico. A su alrededor hay tejido conectivo hipertrofiado hacia la perforación que procedemos a eliminar mediante electrobisturí. Una vez controlada la hemorragia con presión mediante bolas de algodón impregnadas en clorhexidina, procedemos al sellado de la perforación mediante MTA blanco. Dado que la perforación tiene un tamaño considerable procedimos a realizar un lecho con hidróxido de calcio y posteriormente obturación con MTA.

Algunos autores recomiendan  la aplicación de esponjas de colágeno (Colacote) para controlar la extrusión de MTA, sin embargo creemos que la excelente compatibilidad del MTA y su capacidad para estimular la osteogénesis permite su aplicación directamente en el defecto.

Pronóstico: RESERVADO

Paciente que acude a consulta para pedir una segunda opinión sobre su pieza 21. Refiere traumatismo de hace más de 10 años en dicha pieza. Su dentista le colocó unas carillas de porcelana en 11 y 21 y el año pasado tuvo un episidio doloroso en zona de 11 que su dentista solucionó con una endodoncia. Actualmente presenta una tumefacción indurada en zona vestibular del 21. La paciente comenta que su dentista le indicó que había que realizarle la endodoncia y después de estar un trato trabajando en la pieza le indicó que el diente no tenía solución y que había que extraerlo y colocar un implante. La paciente está horrorizada con esta opción y quiere conservar su pieza a toda costa.

Antecedentes médicos: Tomando Espiramicina recetada por su dentista.

A la exploración clínica el diente presenta:

- Pruebas de vitalidad negativas.
- Percusión positiva vertical y horizontal.
- Sondaje: V 3,3,3 L 2, 2, 2
-Dolor contínuo que no cede con analgésicos

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica con degeneración pulpar calcificante

Tras la retirada del Cavit que traía la paciente observamos una perforación de la pared vestibular a nivel del tercio coronal que suponemos supracrestal. Decidimos realizar la endodoncia y una vez cesara el proceso inflamatorio de la zona vestibular reparar la perforación en unas semanas.

Se rectificó la apertura comprobando que el dentista general se había desviado en exceso hacia vestibular y tras varios mm no encontramos el conducto bajo microscopio óptico por lo que decidimos emplear tinción con fluoresceína para intentar visualizar lo que queda quede de conducto.

A comienzos del tercio medio aparece el conducto que se instrumenta con limas C+ y posteriormente con Sistema Mtwo hasta 40/04.
Irrigación con hipoclorito de sodio 4% e irrigación final con EDTA 17% por un minuto. Endoactivator

Obturación con condensación vertical.

Nº de sesiones y duración: 1 sesión (60 min aprox)

A los diez días la paciente aparece sin síntomas dolorosos y sin inflamación pero aparecen nuevos signos como sondaje de 5 mm por vestibular y un inicio de fístula. La perforación está manifestándose. Tras la exploración cuidadosa de la posición de la perforación optamos por un abordaje quirúrgico y obturación con ionómero reforzado (Ketac Molar 3M).

Paciente de 33 años que acude a consulta por molestias en sector inferior derecho a la masticación así como a fonde de vestíbulo. Encontramos una fístula a nivel furcal del 6 que supura a la presión digital. Al radiografiar, se observa un tratamiento de un año de evolución.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión y masticación: ++
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: Fístula a nivel furcal del 4.6. (no se hizo fistulografía). Posible perforación de la raíz distal al labrar el lecho para el perno. Fragmento metálico en raíz mesial.

DIAGNÓSTICO: PERIODONTITIS CRÓNICA

Se localizaron e instrumentaron 3 conductos. Al retirar el perno distal observamos una perforación clara que comenzó a sangar inmediatamente. Se consiguió sobrepasar el fragmento metálico de la raíz mesial.

Instrumentación: sistema Mtwo
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min).

Medicación intermedia: Hidróxido de calcio

Obturación: ola contínua. El conducto distal fué obturado con técnica seccional (gutaperhca en apical con sistem B hasta el nivel de la perforación y  MTA en coronal)

Obturación provisional: Cavit

Duración: Dos sesiones. 60min/sesión