Endodóntico

Existen métodos de retratamiento que pueden facilitarnos mucho la vida convirtiendo el retratamiento no quirúrgico de conductos radiculares en algo predecible.

Presentamos un caso en el que se decide retratar la pieza a pesar de carecer de síntomas. El hecho de que vaya a rehabilitarse completamente el maxilar superior e inferior hace necesaria la confianza de que vamos a asentar sobre cimientos sólidos que no darán problemas en el futuro.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: área radiolúcida apical compatible con una periodontitis apical asintomática, aunque el tratamiento de conductos lleva hecho más de 6 años sin notar ninguna molestia el paciente. Observamos conducto algo infraobturado y un perno que no nos genera mucha confianza.

DIAGNÓSTICO: Posible periodontitis apical crónica asintomática.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 40 ISO con flexofiles 2%.
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (40 ml), EDTA 17% (1ml/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit).

Obturación definitiva: Llevará perno de fibra y muñón de composite, para acabar colocando una corona metal-porcelana.

Duración: 1 sesión.  45 min.

Los retratamientos siempre conllevan sorpresas, cada uno tiene su peculiaridad y en mi opinión son uno de los tratamientos más complicados que pueden hacerse en odontología. Rectificaciones de la anatomía yatrogénicas, cementos difíciles de retirar, instrumentos rotos, perforaciones con contaminación bacteriana, calcificaciones extremas, pernos y otros elementos protésicos, flora bacteriana muy resistente… Estos son algunos de los problemas que nos podemos encontrar y que nos exigen toda la pericia y tecnología de que disponemos, sin olvidarnos de Santa Paciencia!…

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: ++ Vertical y lateral
Palpación a fondo de vestíbulo: Algo inflamada la zona.
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés

Otras valoraciones: área radiolúcida apical compatible con una periodontitis apical. Observamos conductos infraobturados.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 40 ISO con flexofiles 2% para MV y ML. El conducto Distal fué calibrado a 35 ISO.
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva) durante 1 minuto.

Medicación: Hidróxido de calcio 7 días

Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit).

Obturación definitiva: Llevará perno de fibra y restauración de composite, para acabar colocando una corona metal-porcelana.

Duración: 2 sesiones. 1 hora/sesión

A menudo nos encontramos con la disyuntiva de retratar casos con tratamientos endodónticos incorrectamente realizados pero que no dan ninguna sintomatología. Es difícil que el paciente entienda que algo que no duele no significa que esté correctamente realizado. En cualquier caso, la responsabilidad del éxito del tratamiento recae en nosotros por ser los últimos que tratamos a ese paciente.

En el caso que presentamos, el paciente va a realizarse una rehabilitación protésica mediante coronas de metal-porcelana dentosoportadas e implantosoportadas, tratamientos que exigen que los “cimientos” estén en perfecto estado biológicamente hablando, por lo que se decidió el retratamiento de este premolar.

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: área radiolúcida apical compatible con una periodontitis apical asintomática. Existe comunicación con la cavidad oral desde hace tiempo, pero el paciente al no notar molestia pensó que no había problema.

Observamos un conducto infraobturado con un perno roscado que no ha sido colocado adecuadamente.

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 40 ISO con flexofiles 2% para el conducto Vestibular. El conducto Lingual fué instrumentado a mano hasta una lima K 25 muy precurvada hacia lingual.
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).

Medicación: Hidróxido de calcio 7 días

Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit).

Obturación definitiva: Llevará perno de fibra y restauración de composite, para acabar colocando una corona metal-porcelana.

Duración: 2 sesiones. 45 min/sesión.

Retratamiento de pieza asintomática que nos remiten debido a rehabilitación protésica (su referidor no se fía del estado de la reconstrucción existente ni de la calidad del tratamiento endodóntico).

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: los primeros premolares inferiores tiene alta incidencia de dos conductos (25%).

Retirada del perno prefabricado con método ultrasónico.

Se localizaron e instrumentaron 2 conductos que confluían en el tercio apical.

Instrumentación: sistema Mtwo calibrado a 45 ISO con flexofiles.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (40 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).

Obturación: ola contínua (Elements Obturation Unit)

Obturación provisional: Cavit

Duración: 1 sesión. 60min.

Os presentamos una sencilla manera, totalmente atraumática de levantar un muñón colado con varias espigas radiculares. Método ultrasónico

radiografía diagnóstico

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Nos remiten esta paciente para valorar el retratamiento de la pieza 2.7. por molestias en la zona.

La realización de este caso ha sido extremadamente compleja por una serie de razones:

- Giroversión de la pieza hacia mesial (los conductos vestibulares están en mesial y el palatino en distal).

- Limitación de la apertura.

- Calcificación de la cámara pulpar.

- Conducto palatino obturado con thermafil previamente.

- Variabilidad anatómica (5 conductos).

Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: vertical ++ en 2.7. y + en 2.6.
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: Posible calcolito en la cámara pulpar.

DIAGNÓSTICO: PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA

Instrumentación: sistema TF, calibrado con flexofiles a ISO30 para MP, MV, DV, DP e ISO40 para P.
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (20 ml/cond), EDTA 17% (1ml/cond/1min). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).

Obturación: ola contínua

Obturación provisional: Cavit

Duración: Dos sesiones. 90min/sesión

Sondaje normal.
Sensibilidad al frío (endoice): negativa
percusión: +++
Palpación a fondo de vestíbulo dolorosa.

Diagnóstico: periodontitis apical crónica con degeneración calcificante de la pulpa.

Al abrir cámara no encontramos conducto alguno y una falsa vía realizada por los anteriores operadores. Un error muy frecuente en este tipo de casos es que al no haber cámara pulpar donde “caer” con la fresa, podemos irnos demasiado a vestibular en la apertura.

Se rectificó la apertura sin resultado por lo que procedimos a descender por la dentina radicular siguiendo los matices de color y realizando numerosas radiografías.

Sólo apareció el conducto a comienzos del tercio apical y con ayuda de la tinción con fluoresceína.

Instrumentación:
Instrumentación sistema Mtwo, calibrado con flexofiles a ISO40
Irrigación: hipoclorito de sodio 4% (50 ml), EDTA 17% (1ml). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua

Duración: 90min

Se selló el conducto con Rélyx unicem (3M) para intentar reforzar la raíz ante fracturas radiculares.

Nos remiten este paciente para evaluar la posibilidad de retratamiento.

El paciente nota dolor intenso a la masticación.

Sondaje normal.
Sensibilidad al frío (endoice): negativa
percusión: +++
Prueba de mordida selectiva: negativa

Diagnóstico: periodontitis apical aguda supurativa

Al abrir la cámara pulpar encontramos exudado purulento procedente de un conducto mesial no obturado.
El resto de conductos se encuentran obturados con thermafil.

Instrumentación:
Retirada de thermafiles con SystemB, Endosucces de Satelec y Mtwo retratamiento.
Instrumentación sistema Mtwo, calibrado con flexofiles
Irrigación: Eucaliptol, hipoclorito de sodio 4% (50 ml por conducto), EDTA 17% (1ml por conducto). Activación de los irrigantes mediante PUI (irrigación ultrasónica pasiva).
Obturación: ola contínua
Medicación entre citas: hidróxido de calcio

Comenzamos la mayoría de los días pasando inadvertidos,  la ciudad duerme tranquila sin sobresaltos y nosotros, al igual que Clark Kent, trabajamos enamorados de algo que no nos corresponde. Todo ocurre intrascendentemente, hasta que un día nuestro “super oído” escucha una voz lejana, al otro lado del teléfono que nos alerta… “¿Dr. Endo?, perdone que le moleste, tengo un caso que no puedo permeabilizar por más que lo he intentado y se lo voy a referir para que lo termine”. “¿Dr. Endo?, me manda mi vecina, me ha comentado que ud. puede salvar mi pieza, me costó mucho dinero arreglarla en su momento con un tratamiento de conductos pero me sigue molestando…”. “¿Dr. Endo?, mi dentista me ha aconsejado extraerme la pieza porque me ha dicho que el diente está calcificado”…

Rápidamente nos colocamos nuestro disfraz de superhéroe para salvar al desdichado que está en apuros… Este es nuestro verdadero trabajo. Recurren a nosotros normalmente como último recurso antes de sacar una pieza dental comprometida, por accidentes ocurridos previamente, anatomías aberrantes, pacientes extremadamente complicados, que abren poco la boca o con muchas náuseas.

Sin embargo no nos solemos quejar, hemos elegido esta doble vida de servicio a la humanidad y como cualquier superhéroe, cargamos con nuestra responsabilidad con estoicismo, esperando poder mejorar la vida de los desdichados que necesitan nuestra ayuda.

Para ello utilizamos todos nuestros superpoderes, ultrasonidos, limas rotatorias, gutapercha termoplástica, sistemas de extracción de limas, RVG, abrebocas especiales, sistemas de extracción atraumática de coronas y pernos, dique de goma, y como no, nuestra super-visión con microscopio quirúrgico. Con estos poderes SuperEndo puede derrotar a un gran número de supervillanos…

Sin embargo, SuperEndo también tiene su criptonita, puntos débiles que son imposibles de superar, el escaso espacio endodóntico de que disponemos junto con la anatomía extremadamente compleja sumado a que nuestros poderes tecnológicos aun son limitados, nos imposibilita la resolución completa en algunos casos. En este caso fue imposible sobrepasar esa lima fracturada del conducto vestibular (será necesaria una cirugía apical si persisten las molestias en conducto lingual.

Paciente que acude a consulta para pedir una segunda opinión sobre su pieza 21. Refiere traumatismo de hace más de 10 años en dicha pieza. Su dentista le colocó unas carillas de porcelana en 11 y 21 y el año pasado tuvo un episidio doloroso en zona de 11 que su dentista solucionó con una endodoncia. Actualmente presenta una tumefacción indurada en zona vestibular del 21. La paciente comenta que su dentista le indicó que había que realizarle la endodoncia y después de estar un trato trabajando en la pieza le indicó que el diente no tenía solución y que había que extraerlo y colocar un implante. La paciente está horrorizada con esta opción y quiere conservar su pieza a toda costa.

Antecedentes médicos: Tomando Espiramicina recetada por su dentista.

A la exploración clínica el diente presenta:

- Pruebas de vitalidad negativas.
- Percusión positiva vertical y horizontal.
- Sondaje: V 3,3,3 L 2, 2, 2
-Dolor contínuo que no cede con analgésicos

DIAGNÓSTICO: Periodontitis apical crónica con degeneración pulpar calcificante

Tras la retirada del Cavit que traía la paciente observamos una perforación de la pared vestibular a nivel del tercio coronal que suponemos supracrestal. Decidimos realizar la endodoncia y una vez cesara el proceso inflamatorio de la zona vestibular reparar la perforación en unas semanas.

Se rectificó la apertura comprobando que el dentista general se había desviado en exceso hacia vestibular y tras varios mm no encontramos el conducto bajo microscopio óptico por lo que decidimos emplear tinción con fluoresceína para intentar visualizar lo que queda quede de conducto.

A comienzos del tercio medio aparece el conducto que se instrumenta con limas C+ y posteriormente con Sistema Mtwo hasta 40/04.
Irrigación con hipoclorito de sodio 4% e irrigación final con EDTA 17% por un minuto. Endoactivator

Obturación con condensación vertical.

Nº de sesiones y duración: 1 sesión (60 min aprox)

A los diez días la paciente aparece sin síntomas dolorosos y sin inflamación pero aparecen nuevos signos como sondaje de 5 mm por vestibular y un inicio de fístula. La perforación está manifestándose. Tras la exploración cuidadosa de la posición de la perforación optamos por un abordaje quirúrgico y obturación con ionómero reforzado (Ketac Molar 3M).