Casos clínicos → Un despropósito de endodoncia
Probablemente el exceso de confianza hizo que una endodoncia en apariencia sencilla tuviera dos sesiones de hora y media de tortura. Intentaremos analizar los errores cometidos para aprender de ellos y que no vuelvan a pasar.
Pruebas de sensibilidad: negativas (endoIce)
Sondaje: normal
Percusión: Normal
Palpación a fondo de vestíbulo: normal
Prueba de la mordida selectiva: normal
Transiluminación: nada de interés
Otras valoraciones: caries distal causante del problema pulpar.
DIAGNÓSTICO: Necrosis pulpar
Tras ver la radiografía diagnóstica determinamos un tratamiento de conductos sencillo de realizar, conductos más o menos rectos, anchos, no dificultad en acceso, no hay áreas apicales, etc.
El primer error cometido es un exceso en la apertura hacia mesial que debilitó la pared mesial sin necesidad. Esta apertura fué realizada con dique de goma, que dificulta la visualización del eje longitudinal de las piezas. Hubiera sido preferible eliminar la caries y hacer la apertura antes de aislar.
Tras determinar la longitud radiográfica pasamos a instrumentar los conductos mesiales con una Mtwo 10/04. Aunque llegamos exitósamente a longitud de trabajo con ella, notamos un torque excesivo a nivel apical, por lo que decidimos cambiar a sistema rotatorio Twisted Files, tras lo que fracturamos una lima 25/08, produciéndose el segundo error. Probablemente existe una unión muy marcada entre los dos conductos mesiales (se debería haber hecho radiografía para determinar esto mejor) que acentuó la fractura. Era necesario una instrumentación generosa con limas manuales flexofiles, antes de introducir más limas rotatorias.
A partir de aquí iniciamos maniobras de extracción de limas para lo que creamos una plataforma con Gates Gliden nº2 modificada y retirada del fragmento mediante Endosonic files tamaño 40.
Se consiguió retirar el fragmento a costa de remover dentina radicular innecesaria.
Será imprescindible la protección cuspídea de la pieza para evitar un riesgo alto de fracturas/fisuras.
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- Rx inicial
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- Lima TF fracturada
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- Lima retirada. Método ultrasónico
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- Rx final ortorradial
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- Rx final distorradial
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- desgastes dentinarios
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- Gattes Gliden modificada
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- Endosonic file
Tags: fractura de lima, limas rotatorias, plataforma, TF
Junio 29th, 2009 at 14:25
Hola Dr. Uroz, excelente manejo de la complicación. Es importante recalcar que intentar esta técnica sin microscopio es arriesgada, ya que podemos hacer una perforación con la fresa Gates modificada. Con respecto al desgaste excesivo, éste lo considero mínimo, y como tu bien dices se podría haber evitado haciendo la apertura sin dique (este ya sabes que nos desorienta a la hora de hacer la apertura). En cualquier caso debe llevar una corona de recubrimiento total.
Junio 29th, 2009 at 14:26
Hola Dr. Uroz, excelente manejo de la complicación. Es importante recalcar que intentar esta técnica sin microscopio es arriesgada, ya que podemos hacer una perforación con la fresa Gates modificada. Con respecto al desgaste excesivo, éste lo considero mínimo, y como tu bien dices se podría haber evitado haciendo la apertura sin dique (este ya sabes que nos desorienta a la hora de hacer la apertura). En cualquier caso debe llevar una corona de recubrimiento total.
Con respecto a la lima fracturada, en la radiografía inicial no se observa una calcificación exagerada a ese nivel, así que como tú dices puede ser por confluencia de conductos, o alguna aberración anatómica. Una vez ocurrido la rotura, suerte que no son raíces muy curvas y tuviste un acceso recto con micro. Lo que no veo muy claro es si no tienes dificultades de visión cuando utilizas esta lima ultrasónica recortada (en este caso tal vez no porque parecen raíces cortas, pero en raíces más largas??, la punta ultrasónica no se dobla en exceso a la hora de activarla y tocar la interfase dentina-lima??). En cualquier caso me parece una muy buena idea que habrá que probar.
Reitero mis felicitaciones.
Un fuerte abrazo!!.
Junio 29th, 2009 at 16:41
Hola Dr. Pagán, muchas gracias por tus comentarios, sin duda muy acertados y con los que estoy totalmente de acuerdo. El usar esta lima de activación del irrigante para remover puntas tiene varias ventajas. Si bien no tiene la robustez de otras puntas, al ser tan fina y con tan poca conicidad es fácil de introducir entre la lima y la dentina de la plataforma, permitiendo liberar la lima atrapada, si por ejemplo fuera un poste, podría usarse para romper el cemento que rodeara dicho poste. Otra ventaja es que puedes precurvarla un poco en caso de que interese. En zonas más coronales, probablemente habría usado otro tipo de punta ultrasónica (Endosuccess, Satelec), pero a estas profundidades incluso las puntas endodónticas parecen enormes bajo magnificación.
Un abrazo!
Junio 30th, 2009 at 6:43
Excelente manejo de las complicaciones. Solucionar ese problema no está al alcance de todos. ¿Qué opinión te merece la manera de proceder de Castellucci? Recomienda en aquellas raíces con más de un conducto tratar primero el más recto, después con el primer conducto tratado introducir un cono de gutapercha a longitud en éste y en el otro llevar una lima de pequeño calibre a longitud para poder corroborar la configuración de los conductos en la raíz. En aquellas raíces con configuración Weine tipo II podemos de esta manera identificar de una manera relativamente precisa el punto de unión de los conductos y minizar problemas como deformaciones apicales o fracturas de instrumentos al trabajar los dos conductos a longitud. ¿Sabías que configuración tenía la raíz en el momento de la fractura? ¿Si hubieras sabido con certeza que era una Weine tipo II habrías intentado remover ese instrumento que se encontraba en esa porción apical del conducto? Un fuete abrazo. Excelente post y magníficas habilidades con el microscopio, remover ese fragmento está al alcance de muy pocos.
Junio 30th, 2009 at 19:33
Hola Javier, gracias por tus palabras de ánimo, si hubiera sido la fractura de otro estaría muy contento, pero al ser mía, cambia mucho la percepción del caso. En cualquier caso, de los errores siempre se aprende si se es autocrítico. Me parece muy acertado el método de Castelucci, este caso deja patente que aunque a nivel mesio-distal un conducto sea recto, no implica que lo sea a nivel buco-lingual, y la unión de ambos conductos ser más abrupta de lo que creemos. Ciertamente no realizo esta técnica, simplemente por costumbre, no por que no sirva a su fin. Aun siendo con certeza un Weine II, habría intentado remover el fragmento porque era una necrosis, con una pulpa vital quizá habría cambiado de parecer. Suponía la unión, aunque no hice una conductometría para certificarla, como dije, exceso de confianza, pues suelo hacerlas. Bueno! va la primera TF fracturada sin signos previos de desespirado.
Un abrazo.
Julio 1st, 2009 at 21:17
Hola David,
Excelente resolución y manejo del caso. Está bien ser autocrítico para aprender de los errores, pero no te castigues demasiado. No olvidemos que trabajamos en 2 dimensiones…Hubiera sido peor que el fragmento de la lima se hubiera quedado dentro tratándose de una necrosis.El hecho de utilizar la TF me parece una buena decisión. En mi opinión, si una TF se rompió sin haberse deformado(no sé si la observaste al removerla…), la alteración, aberración anatómica o como queramos llamarla, debía de ser bastante considerable; y si bien la 10/04 no sucumbió, seguramente alguna de las posteriores lo hubiera hecho. Así que no me parece un error, la verdad, sino más bien un accidente de la técnica al que estamos siempre expuestos y que has solucionado magníficamente.
Un abrazo.